Продолжаем нашу встречу "О чем расскажет ЭКГ". И в этой части курса мы поговорим о таком собирательном понятии, как аритмия, или нарушение сердечного ритма. Довольно часто звонят, пишут пациенты, говорит: "Доктор, у меня аритмия". А какая аритмия?" "Я не знаю, у меня аритмия, мне сказали, что у меня аритмия". Вот аритмия это не болезнь, аритмия — это собирательное понятие нескольких десятков состояний, отличающихся по клинической картине, отличающихся по прогнозу, от самых безобидных до жизнеугрожающих, конечно, очень сильно отличающихся по лечению. Часть аритмии можно просто не лечить и рассматривать их как вариант нормы, но, а есть аритмии, которые требуют очень серьезного лечения. В рамках нашей встречи мы поговорим об экстрасистолии, о внеочередных сокращениях сердца. Мы поговорим о достаточно частой аритмии, которая называется фибрилляция предсердия, старое русское название — мерцательная аритмия, поговорим о наджелудочковой тахикардии и о блокадах сердца. Одно из самых частых нарушений ритма — это экстрасистолия. Здесь присмотревшись к кардиограмме вы можете увидеть, что время от времени сокращение сердца прерывается какими-то такими широкими и не красивыми комплексами. Видно, что сердце бьется не ритмично и часть комплексов выглядит очень некрасиво. Это ничто иное как экстрасистолия, то есть внеочередное сокращение сердца. Вы помните, что в норме водитель ритма — это синусовый узел, который должен работать более-менее ритмично, а в тех ситуациях, когда у пациента развивается экстрасистолия, речь идет о том, что заводится какая-то группа клеток, как в данном примере, в желудочках, которая тоже время от времени пытается, что называется, давать искру и приводить к внеочередному сокращению сердца. Экстрасистолия бывает двух видов: бывает экстрасистолия наджелудочковая или предсердная, и бывает экстрасистолия желудочковая. Несколько общих соображений касающихся дополнительной диагностики и лечения экстрасистолии. Во-первых, экстрасистолия может иметь клинические проявления, проявляться ощущением перебоев в сердце, ощущением замирания. Если такие жалобы есть, нужно помимо обычной ЭКГ, сделать холтеровское мониторирование электрокардиограммы, исследование, во время которого ЭКГ регистрируется в течение суток. На пациент надевается специальный прибор и несколько электродов на грудную клетку и аппарат-регистратор пишет кардиограмму в течение суток. Таким образом мы можем оценить, какие у вас возникают нарушения ритма, как часто они возникают, как они распределены в течение суток, больше днем, больше ночью и получить еще много достаточно важной информации, в конечном итоге ответить на вопрос: нужно ли лечить эту аритмию? И если нужно, то как? Мы уже говорили о том, что частый пульс, редкий пульс могут быть связаны с нарушением функции щитовидной железы. В равной мере это относится и к экстрасистолие, нарушение функции, главным образом повышение функции щитовидной железы может провоцировать самые разные аритмии, поэтому второе правило будет звучать так: если есть нарушение ритма, на всякий случай сдай анализ крови на ТТГ посмотреть тиреотропный гормон, а вдруг? Заболевания щитовидной железы очень хорошо лечатся. Наджелудочковая экстрасистолия и желудочковая экстрасистолия это разные нарушения ритма. Наджелудочковое нарушение ритма, наджелудочковые экстрасистолы они более доброкачественные и, как правило, их и лечить не нужно. И если пациент приходит даже с несколькими тысячами наджелудочковых экстрасистол, то не удивляйтесь, если мы скажем, что, да, они есть, но они угрозы для жизни не представляют, поэтому антиаритмическая терапия наджелудочковых экстрасистол, как правило, это дело не нужное. Очень редко, когда мы идем на лечение наджелудочковых экстрасистол, главным образом, когда пациента сильно беспокоят. Желудочковое нарушение ритма — это штука более серьезная, но и там все зависит от исходного, от фонового заболевания сердца. Если желудочковая экстрасистолия возникает у молодых людей, то она, как правило, более доброкачественная. Ее не всегда нужно лечить, то есть тот случай, когда аритмия есть, а лечить ее не всегда нужно. Если желудочковая экстрасистолия возникает у пациента с органическим поражением сердца, скажем, перенесшим инфаркт миокарда, имеющего порок сердца, кардиомиопатию, то да, таких пациентов нужно лечить. Лечение может быть двух видов: либо это противоаритмические препараты, препараты очень серьезные. Я не буду здесь подробно про них рассказывать, это такие молекулы как кордарон, пропафенон, этацизин, аллапенин. Молекулы, которые очень ответственные, препараты достаточно серьезные с множеством побочных эффектов, поэтому назначать антиаритмики должен только врач, не делайте этого самостоятельно, не принимайте антиаритмики самостоятельно просто на основании того, что соседу назначили, какому-то знакомому назначили и так далее. Препараты очень серьезные. И есть второй метод лечения экстрасистолии желудочковой, который называется радиочастотная абляция. Что такое радиочастотная абляция? Об этом поговорим чуть-чуть позже. Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия. Еще одно очень распространенное нарушение ритма. На планете среди взрослых людей почти 10% людей живут с этим нарушением ритма, причем чем старше становится человек, тем больше вероятность развития у него фибрилляции предсердия. Обратите внимание на эту кардиограмму, опять же даже не будучи специалистами, не будучи врачами, вы можете увидеть, что ритм здесь совершенно неправильный, отсутствует какая-либо закономерность, сердце сокращается так, как ему хочется. Оно сокращается не ритмично. Что такое фибрилляция? Фибрилляция — это подергивание, русский термин "мерцательная аритмия", опять же мерцание мы себе представляем, как это выглядит. И здесь на картинке видно, что предсердия они фактически не сокращаются. Там происходят такие хаотичные подергивания, которые случайным образом проводятся на желудочке. Существует несколько форм фибрилляции предсердия. Здесь несколько упрощенная классификация, если вдруг смотрят меня специалисты, то проявите снисхождение. Это некое упрощение для пациентов. Есть фибрилляция предсердий приступообразная, когда у пациента с нормальным, как правило, синусовым ритмом ритм вдруг срывается и начинается вот этот пароксизм, приступ, когда сердце бьется, как правило, часто и не ритмично. И такой пароксизм нужно снимать, то есть купировать этот приступ, как правило, антиаритмиками или даже разрядом электрического тока в условиях реанимации. Есть ситуация, когда фибрилляция предсердий постоянная, то есть мы уже не пытаемся восстановить ритм, а пациент просто постоянно живет с этой формой аритмии. И лечение будет разное. Если это приступообразная форма, тогда наша задача сначала купировать приступ, а потом, в ряде случаев, назначить антиаритмики, которые будут поддерживать ритм и не давать ему срываться. Если это постоянная аритмия, тогда речь идет просто об урежении сердечного ритма. Иногда в ряде случаев при фибрилляции предсердия тоже обсуждается метод хирургического лечения, который называется радиочастотная абляция. Но самое главное, о чем мы говорим всегда и везде со всеми пациентами страдающим фибрилляцией предсердия, что главная опасность фибрилляции предсердия даже не в том, что сердце бьется часто, не ритмично. Главная опасность фибрилляции предсердий заключается в повышении риска инсульта. Дело в том, что в предсердиях во время этих хаотичных сокращений повышается риск тромбообразования. Представляете, когда предсердия сокращаются, то вся кровь из них или почти вся кровь из них уходит в желудочки и кровоток более-менее линейный. А вот когда предсердия мерцают, то там возникают турбулентные потоки крови и вот из-за этой турбулентности, а также из-за особенностей анатомии сердца, там могут возникать тромбы. И если вдруг этот тромб отрывается, то он вылетая из левого предсердия, он летит в левый желудочек, оттуда в аорту и дальше по прямой, по пути наименьшего сопротивления попадает в головной мозг. Если оторвавшийся тромб попадает в головной мозг, то развивается тяжелейшее осложнение, которое называется инсульт. Можем ли мы это предотвратить? Можем. Для предотвращения инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердия большинству пациентов рекомендуют антикоагулянты, препараты разжижающие кровь. Препаратов не так много, это либо достаточно старый препарат под названием Варфарин, который требует постоянного лабораторного контроля крови, то есть, если вам назначили Варфарин, то вы должны раз в 2 недели ходить в поликлинику и сдавать анализ крови на МНО, либо это 3 новых препарата, это Эликвис, Прадакаса и Ксарелто. И совершенно недопустимым при мерцательной аритмии следует считать применение аспирина. Раньше пациентам с мерцательной аритмией всем назначали аспирин, считая, что этого достаточно. На сегодняшний день это считается серьезной ошибкой, то есть аспирин при фибрилляции предсердия использовать нельзя, он практически не работает. Поэтому, если у вас есть фибрилляция предсердия, любая форма, приступообразная, постоянная, обязательно обговорите это с врачом. Необходимость приема антикоагулянтов, препаратов разжижающих кровь для профилактики инсульта. Это самое важное.
