Продолжим рассказ об истории артериальной гипертензии и поговорим о том, что же происходило в конце ХХ-го века, вернее во второй половине ХХ-го века и до начала ХХI-го века. Первая серьезная заявка на победу и препараты, которые с одной стороны, действительно снижали артериальное давление, с другой стороны были относительно безопасны: это были мочегонные, как мы говорим, тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид, он используется до сих пор, он используется и в виде отдельной таблетки и в качестве добавки в фиксированной комбинации. Гидрохлортиазид был выведен на рынок, был придуман, больше 60 лет назад. То есть, в 57-58-м году. В 57-м появился хлортиазид, в 58-м гидрохлортиазид. Так вот, совсем недавно, мы отмечали, праздновали, практически 60-летие с момента открытия гидрохлортиазида. Препарат, когда он появился, он использовался в очень высоких дозах. Там, использовали 50-100 миллиграмм. Но, сейчас мы его используем в небольших дозах. Препараты достаточно безопасны. Препараты очень хорошо изученные, потому что появление тиазидных диуретиков совпало с эпохой клинических исследований, когда уже нужно было изучать влияние препаратов на прогноз. Так что препараты достаточно безопасны и имеют право на существование. И, еще один интересный препарат, которому в этом году исполняется 60 лет — это спиронолактон. Большинство пациентов его знают под названием Верошпирон. Препарат с очень богатой историей. Препарат, который несмотря на то, что он появился 60 лет назад, он изучается до сих пор. Последние исследования по Спиронолактону, Верошпирону, они датированы, буквально, 2015-2017 годом. Когда Верошпирон появился, Спиронолактон появился, да, я говорю два названия: Спиронолактон — это международное название. Обычно я стараюсь использовать международные названия, но просто, под именем Верошпирон его знают все пациенты, поэтому это синонима. Так вот, когда появился этот препарат, то он использовался как мочегонный. В больших дозах его использовали как мочегонный препарат. В конце ХХ века оказалось, что блокада альдостерона, при помощи вот этого препарата Верошпирон, она приводит к улучшению выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью. И на сегодняшний день, Верошпирон использует, ну почти, в качестве обязательного компонента у большинства больных с сердечной недостаточностью. А, совсем недавно, несколько лет назад, было доказано, что применение этого препарата, в небольших дозах, очень хорошо у пациентов с тяжелой резистентной артериальной гипертензией. То есть, препараты используются в достаточно в разных сферах кардиологии. Но, как всегда, хочу предостеречь вас от самолечения. Потому что я знаю, что особенно немолодые пациенты, которые когда-то давно лечились этим препаратом, они его очень любят, считают, что это такой вот мягкий, безопасный мочегонный препарат. Будьте осторожны, самостоятельно не нужно это использовать. И всегда помните об уровне калия. Дело в том, что Верошпирон повышает уровень калия, а высокий калий — это ничуть не лучше, чем калий низкий. Калия должно быть в организме ровно столько, сколько нужно. У нас часто пациенты, они все хотят увеличить количество калия, чтобы такое: мне нужен калий для сердца. Так вот, много калия — это тоже нехорошо. Поэтому, если вам назначен Верошпирон, если вы принимаете этот препарат, обязательно контролируйте уровень калия. Его не должно быть много — это тоже может быть опасно. В 60-е годы появляются бета-блокаторы. И, уже позже, много позже, за изобретение бета-блокаторов была вручена Нобелевская премия. Конечно, современную кардиологию сложно себе представить без бета-блокаторов. В 64-м году появляется препарат Пропранолол, который многие знают под названием Анаприлин или Обзидан. Анаприлин, до сих пор, иногда используют в небольших дозах, если нужно быстро снизить частоту сердечных сокращений. Хотя не всегда это нужно делать, но тем не менее, у многих препарат Анаприлин до сих пор в аптечке. Вот смотрите, Анаприлин уже используется, тоже почти полвека. С тех пор было создано очень много бета-блокаторов. На сегодняшний день, мы используем уже более современные препараты: Бисопролол, Небиволол, Метопролол и так далее. Хотя, бета-блокаторы, они постепенно уходят из лечения артериальной гипертензии, но тем не менее, для лечения ишемической болезни сердца, для лечения сердечной недостаточности бета-блокаторы, до сих пор, препараты первого ряда. В конце 60-х, в 70-е годы появляется огромное количество препаратов из группы антагонистов кальция. В 60-м году появляется Верапамил. В 60-е годы появляется огромное количество препаратов, название которых заканчивается на дипин. И, сейчас, чаще всего мы используем Амлодипин — это тоже такой, своего рода, "золотой стандарт", он используется в качестве отдельной таблетки, либо в виде добавки в комбинированный препараты. Но, Дилтиазем используют довольно редко. То есть, антагонисты кальция были созданы тоже, уже 50 лет назад, но тем не менее это — "золотой стандарт". Иногда пациенты приходят и говорят: " Вот назначьте мне что-нибудь совсем новенькое, что-то такое, самое современное". Я им объясняю: понимаете, самое современное - это не всегда самое хорошее. В данном случае, как раз, про антагонисты кальция можно сказать: "старые добрые". Препараты были придуманы давно, но они великолепно изучены. И мы прекрасно знаем, как они себя ведут у разных групп пациентов. Если мы говорим об истории, конечно, нельзя обойти стороной работы советских, российских ученых и вспомнить корифея кардиологии — Александра Леонидовича Мясникова старшего. В 1965 году он издал такой фундаментальный труд, который называется "Гипертоническая болезни и атеросклероз" И, вот здесь на слайде, можно посмотреть на две картинки из этого фундаментального труда: "Теория стресса в развитии гипертонии" в советские времена была очень популярной. И, вот Александр Иванович Мясников представляет разных пациентов, которые наблюдались в институте кардиологии. Верхняя картиночка, там написано, "Прекращение гипертонической болезни, после получения квартиры". Видите как, пациент страдал, жил в коммуналке, ему там соседи в суп плевали, несчастный. А потом ему дали квартиру и гипертония у него прошла. Ну, в конце концов, роль стресса в развитии артериальной гипертензии, до сих пор, никто не отрицает. А, нижняя картиночка: там есть подпись "Прекращение гипертонии после выхода пациентки замуж". Тоже видите, страдала она без мужа, а потом замуж вышла и стало у нее все хорошо. Мне правда, хочется посмотреть еще на картиночку, которая получилась у ее мужа. В 60-70-е годы, это работа над созданием препаратов, которые войдут в историю, под названием ингибиторов АПФ. Первый ингибитор АПФ — Каптоприл, появился на рынке в начале 80-х годов. Каптоприл был открыт совершенно случайно. Ученые работали с ядом змеи. Вот эта змейка, очень симпатичная. Знакомьтесь ее зовут Жарарака обыкновенная. И, работы с ядом этой змеи, они совершенно не были направлены на изучение гипертонии. Как это часто бывает, занимались одним и, случайно было открыто что-то другое. Ученые занимались работами в направлении аллергии. Стабилизация Брадикинина — это гормон, который отвечает за развитие аллергии. И, собственно, изучали совершенно другое и, вдруг, случайно было показано, что вот это вещество, которое было выделено, оно у лабораторных животных, снижает артериальное давление. Потом было несколько вариантов этой молекулы. И, в конце концов, был разработан Каптоприл, который долгое время был таким "золотым стандартом". Сейчас он, до сих пор, используется под торговым названием Капотен, для быстрого снижения артериального давления. Но опять же, если вы помните то, о чем мы говорили на наших прошлых встречах, что быстрое снижение давления — это не так хорошо. Поэтому, да, вот этот Капотен, родом из 80-х годов Каптоприл, он остается на рынке, но для постоянного лечения мы его, конечно же, не используем. Но, очень интересно. Давайте вернемся к истории фундаментальной. А что же считали гипертонией? То есть, вы помните, что в первой половине ХХ века, вообще, к этому относились очень легкомысленно. Да, потом начинали лечить тяжелых пациентов. Пациентов с давлением 200 и больше. А, вот первый, такой согласительный документ, клинические рекомендации: американские рекомендации. Европейские и российские появятся гораздо позже. Американские рекомендации 1977 года. Кого считали гипертониками? Кого нужно лечить? По мнению наших коллег, наших учителей из 77-го года, лечить нужно тех пациентов, у которых давление больше, диастолическое нижнее давление, больше чем 105 миллиметров ртутного столба. На верхнее давление тогда, вообще, всерьез не обращали внимания. Вот, такие пациенты считались гипертониками. В 90-е годы и появляется, самый современный на сегодняшний день, класс препаратов — это блокаторы рецепторов ангиотензинов, или мы их иногда сокращенно называем сартаны. Они очень похожи на ингибиторы АПФ по своим свойствам. Они практически также снижают давление. Они также улучшают прогноз, но они лучше переносятся. Поэтому, сартаны постепенно заменяют собой ингибиторы АПФ, вытесняют их. Сейчас все чаще, когда мы лечим гипертонию, мы уже назначаем на старте не ингибиторы АПФ, а как раз, сартаны. В 95-м году появляется Лозартан. И, до Миллениума, до нового тысячелетия, появляется еще несколько молекул, которые до сих пор есть на рынке: Валсартан, Ирбесартан, Телмисартан, Кандесартан, все это то, что мы используем. И, если на нас смотрят люди, которые сами страдают артериальной гипертензией, то это как раз те препараты, которые вы принимаете. Очень хорошие, очень современные препараты. До сих пор это основа лечения для большинства пациентов.
