[МУЗЫКА] [МУЗЫКА] И вот с этой точки зрения нам нужно на минуточку отвлечься, от непосредственной проблематики — раз — и поговорить про критерии, которые здесь важны. Я очень извиняюсь тут за большое количество английского, но мы, как вы знаете, всё это будет выложено в Интернете. Я сейчас, естественно, буду все рассказывать и объяснять. Как вы знаете, когда это все появится в Интернете, мы обязательно все это попытаемся согласовать с точки зрения наиболее адекватно используемых российских терминов. И часто я специально не перевожу, чтобы не вводить коллег в заблуждение, потому что вот, скажем, мой перевод как я уже сказала, pivotal reaction — он отличается от того, к чему вы уже привыкли, и я не хочу вас путать, естественно, соглашусь с тем, что уже используется в практике, несмотря на то что, с моей точки зрения, это неадекватный перевод. Но это не важно. Поэтому я делаю это, с тем чтобы объяснить вам, как, в принципе, в области осуществляется признание чего-то адекватной терапией, какие слова используются, какие процессы эта терапия должна пройти, чтобы ее признали адекватной, и как осуществляются вот эти самые систематические ревью, которые доктор Кинг сегодня упоминал. Вот вы видите здесь ссылку на фундаментальную работу 2008 года, которая определила не только в области — раз, — а во всех областях, где используется любое поведенческое вмешательство, или любая психотерапия, критерии для определения эффективности метода. То есть мы используем вот с господином Бондарем мы тут пару лет тому назад обсуждали этот вопрос, скажем. Вот что нам позволяет говорить, что ПАП — это единственный эффективный метод сейчас. Вот кто его признал таким и как он таким стал, на основе чего? Вот на самом деле за этим стоит всем очень совершенно определенный, фиксированный процесс. И первое, что как бы здесь описывается — это претензии или параметры исследований, которые надо сделать, для того чтобы вот эту работу эмпирическую можно было посчитать как кусочек доказательности, как что-то, что может сделать вклад в профессиональное поле исследований, с тем чтобы это можно вообще было бы считать как работу. Вот помните опять же для тех из вас, кто был на лекции доктора Кинга, он там такие схемы показывал, и я тоже вот покажу, когда что-то начинается там систематического отбора поля, систематического скринирования поля, чтобы выбрать работы, которые потом можно будет использовать для оценки эффективности подхода. И вот обычно вот эта вот верхушка, она в литературе англоязычной сейчас начинается с сотен и тысяч работ уже. А потом вот то, что уже проходит все эти механизмы отбора, все эти воронки многочисленные — это уже обычно 10–20–30 работ, то есть в поле у нас существует огромное количество эмпирических данных, которые мы сами, как профессионалы, в свои систематические ревью включать не можем, потому что их качество не соответствует тому, чего мы друг от друга ожидаем. Поэтому вот я на это и обращаю ваше внимание, с тем чтобы вы понимали, что не каждый кусочек эмпирических данных является доказательным. Собственно, что здесь важно? Вот, в частности, я не знаю, как вообще — простите ради Бога — люди, которые практикуют ПАП, они кто? Паписты, паповщики? Как мы их называем? Люди, которые практикуют — а? Поведенщики, вот да. Вот поведенщики — хотя это тоже не очень верно, потому что все, что мы делаем, вот то, что все психологи делают — это, конечно, поведенческие модификации. То есть в этом смысле прикладной анализ поведения — он никаким эксклюзивным не является. То есть все, что мы делаем, даже психоанализ — это про поведение. Поэтому, значит, какие у нас критерии? Во-первых, нас очень интересует, прежде всего, групповой дизайн. Мы хорошо относимся к единичным случаям в качестве вот такой помогающей эмпирии — эмпирии, которая показывает возможную эффективность, но как к дозательному методу, методу анализа единичных случаев, даже несмотря на то что это может быть какой-то multiple baseline — со многими людьми, но где присутствует только анализ индивидуальной изменчивости и нет группового сравнения. Вот к такому роду сбора данных мы относимся критически. То есть нам обязательно нужен групповой дизайн, но не обязательно, но желательно. Нам нужны очень понятные зависимые и независимые переменные, хорошо определенные. Нам нужно обязательно понимать, что из себя представляет терапия. Она должна быть или внятно объяснена, так чтобы любой вообще профессионал, конечно, не обязательно поклонник ПАПа или любого другого подхода, мог его повторить. То есть у меня должно быть либо руководство либо система обучаемости, где после супервизии или чего-то, я могу объяснить, что я делаю, и я могу научить кого-то еще. Это должно быть крайне контекстуализировано, то есть должна быть определена группа, на которую это взаимодействие направлено. То есть либо это группа людей [НЕРАЗБОРЧИВО], либо это группа людей с тревожностью, либо это группа людей с депрессией. То есть у меня должна быть явная цель, я должна понимать, что я меняю, потому что мне это меняемое надо мерять по крайней мере три раза: в начале, в середине и в конце. Чем больше, чем меньше, но по крайней мере три раза. И, соответственно, мне нужно показывать, что я понимаю, какие я данные собираю: частотные, количественные признаки — что меня интересует. Но вот эти признаки должны соответствовать расстройству. Вот как опять же доктор Кинг упоминал, что есть две главных категории, согласно DSM-5 у аутизма, и нам нужно пытаться покрыть именно эти дефициты, которые нас интересуют, согласно диагностическим стандартам. Поэтому мне нужно показать, что умею эти данные анализировать — это не должны быть просто «ему стало лучше», «ей стало хуже» или «все, как было, так и осталось». Это должны быть внятные количественные продуманные подходы. И, естественно, речь всегда идет о размерах выборок. То есть чем больше, тем лучше. Чем гомогеннее, тем лучше. Теперь, значит, на правой стороне этого слайде вы видите эти самые квалификационные ярлыки, которые присваиваются — опять я подчеркиваю — любому поведенческому подходу: психоаналитическому, гуманистическому, какому угодно, в том числе и бихевиоральному с точки зрения прикладного анализа поведения. И этих ярлычков четыре. И первым ярлычком является, естественно, самый желаемый ярлычок — это ярлычок, который говорит, что вот этот подход, он хорошо известен профессионалам и утвержден как доказательный подход, который эффективен. И дальше мы показываем величину эффекта. Как вы видите, второй и третий ярлычки — они говорят о том, что вмешательство как бы имеет потенциал, и этот потенциал он либо вероятностный — подход, который вероятно эффективен, мы говорим на втором уровне, или на третьем уровне мы говорим «возможно эффективен». И вот эта вот тематическая разница, она очень важна, то есть Это разные уровни доказательности подходов терапевтических. А дальше четвертый уровень — это уровень экспериментального подхода. Мы говорим, это экспериментальный подход. Мы знаем, что он существует. Вполне возможно, что его разработчики уже опубликовали что-то в поле, что нас интересует, но он ещё экспериментальный. Во-первых, потому что никто из независимой группы, кроме разработчиков, никакой эмпирии еще не собрал. И пятый уровень — вредоносный. Мы говорим, что есть вмешательства, которые либо не показывают никакого позитивного сдвига, никакой позитивной динамики, либо являются вредоносными. Я уверена, с помощью фондов всё объясним по-русски, но все эти критерии определяются детально, не только с точки зрения интерпретации работы людей с ПАП, а вообще с точки зрения детальный интерпретации. В целом идея такова, что должно произойти следующее. Во-первых, разработчики должны что-то опубликовать, и это что-то должно быть не единичным случаем, а систематической продуманной работой, которая максимально желательно бы включала эти независимые контрольные трайлы, то есть когда когда мы рандомизируем наших испытуемых или наших участников и приписываем одного к группе плацебо — это слово сегодня с утра уже звучало — а второго к группе экспериментируемой. Или мы даем две интервенции, которые мы сравниваем, или ещё как-то манипулируем эту систему с тем, чтобы минимизировать любые смещения. Это самый консервативный подход к эффективности. Естественно, мы понимаем, что для таких взаимодействий, поскольку терапии в психологии бывают разные, для такой системы, как ПАП, которая 4000 часов, попробуй рандомизируй, да если ещё окошко развития пропустишь. В общем, это сложно всё это сделать, несмотря на то, что хорошие рандомизованные трайлы есть. Поэтому тогда используется так называемый квазиэксперимент, и есть несколько методов дизайна, где эти самые квазиэксперименты создаются таким образом, что либо есть лист ожидания, то есть человек включается в терапию с небольшой задержкой, и пока он ждёт несколько недель или несколько месяцев, снимаются показатели с его поведения, которые потом используются в анализе. Или, я сейчас не буду включаться в детали, но, тем не менее, есть несколько таких дизайнов, которые широко применяются именно при изучении таких долгосрочных, долгоиграющих методов, как ПАП. То есть все эти критерии, они позволяют нам делать определенные заключения, которые в литературе нашей с вами. Замечательно, я забыла, там переключить, я про эти критерии вам рассказывала, извините, пожалуйста. Эти самые критерии, мы их обязательно вывесим. Всё это вместе позволяет нам делать заключение подобного рода, то есть в литературе в нашей несколько источников крайне высоко цитируемых, которые являются экспертными, где всё это публикуется только после очень большого диалога с рецензентами, как это называется, «двойной слепой» это по-русски. Вот двойной слепой или тройной слепой, какой угодно. Для того чтобы опубликоваться в журналах подобного рода, нужно пройти через профессиональный регоморол, и нужно иметь доверие поля к тому, чтобы сделаны подобные заключения. Очень большое систематическое ревью 2008 года, которое рассмотрело типы вмешательства для детей с РАС, которым в возрасте до 5 лет, оно сделало очень однозначные заключения, в частности, цитируемые господином Бондарем, о том, что, действительно, к 2008 году единственный подход можно было считать хорошо установившимся и эффективным. И это был подход, основанный на методах прикладного анализа поведения в разных его интерпретациях. Это не единственный подход, но существуют определенные правила формирования разных подходов, единый пакет, если хотите. И специально к тому времени было накоплено большое количество всякой информации с тем, чтобы говорить конкретно о методе UCLA, разработанном примерно в конце 60-х в своем первом варианте. Естественно, все течет и все изменяется, и среди вас самих и коллег, которые приехали на эту конференцию, большое количество замечательных специалистов по этим областям, которые могут рассказать любые, связанные с ним детали. К тому времени эти самые опорные ответы или PRT не считались доказательным подходом, а считались вероятно эффективным подходом, то есть не было еще достаточного количества эмпирии, и также большое количество, в частности тут три разных метода, направленных на обучение родителей, тоже считались обещающими. Ситуация изменилась. В прошлом году, в 2015, опубликовалась следующая работа, в этом же самом журнале, мы к нему все очень хорошо относимся, это работа сказала, что надо по-другому подходить к полю, и выделила несколько разных типов взаимодействий, которые потом сравнивались и выделяли всякие критерии, по которым сравнивались эти взаимодействия при ссылке на стандарты. То есть что мы делаем при сравнении всяких теорий вмешательств или всяких подходов вмешательств? Тут уже если есть теория, как мы говорим о том, что существуют в науке разные школы, разные точки зрения, всё, пожалуйста, их может быть миллион, сформулируйте свой подход к вмешательству. Сформулировали, описали — вот они разные теоретические точки зрения. До того момента, как мы их начинаем внедрять и оценивать, они разные теоретические точки зрения, они разные научные школы. Но как только мы начинаем собирать эмпирические данные про них, тут уже единственный критерий — это эмпирические доказательства, которые считаются. Их может быть 10 разных теоретических позиций по поводу того, сколько субкатегорий аутизма, например, можно выделить, но пока нет эмпирических доказательств, что они действительно выделяются, это теоретическая точка зрения, её никуда включить как доказательный подход нельзя. Поэтому поле очень консервативно и очень рутинно, само себя определило, и сказало, для того, чтобы считаться эмпирически доказанным, надо сделать то-то, то-то, то-то. Мы уже это обсуждали частично, и к 2015 году, к моменту публикации этой работы, ситуация сильно изменилась. Потому что в дополнение, просто потому что Правительство и частные фонды Соединенных Штатов Америки влили примерно миллиард долларов в исследования подобного рода. И появились многие, я не знаю, десятки альтернативных программ вмешательства, и были проведены очень хорошие методические качественные исследования, которые позволили их сравнить, и в целом сейчас в поле доминируют два больших подхода — этот самый нам хорошо известный ПАП. И второй подход, который называется социально-прагматическими развития, то есть это определенная группа теорий, они опять же разные, и каждая из них либо, либо разработала целый набор новых подходов к вмешательству, либо обогатила подходы, которые уже используются бихевиористами, с тем чтобы, бихевиористами, которые ПАПовцы, с тем чтобы не отвергать ни в коем случае того, что уже было сделано в поле и признано эффективным, а, во-первых, его обогатить, а во-вторых, снять очень острую критику, которой очень многие приемы в контексте ПАП подвергались людьми, которые проповедовали и проповедуют более, подход к ребенку, который ориентирован на как бы более мягкие какие-то, я не знаю, механизмы работы, и, если хотите, такое слово звучит постоянно, более гуманистические, ориентированные на потенциал ребенка подходы. И подходы, которые, на самом деле, корнями уже существует несколько работ, которые всякие диаграммы строят, откуда ПАП пришел, понятно, что он от Скиннера пришел, и откуда пришли все теории развития, и упоминаются постоянно имена Пиаже и Выготского. И, соответственно, эти два потока, они достаточно эффективно сливаются, и существует несколько программ вмешательства, где присутствует и то, и другое. И при сравнении этих двух подходов находятся и сходства, и различия, то есть и ПАП на самом деле очень даже чувствителен, с моей точки зрения, к этапам развития в нескольких его интерпретациях, в том же самом, в форме тех же самых опорных реакций. И, естественно, социально-прагматический подход делает очень большой акцент на усвоении новых знаний, дискретных навыков, он совершенно не ставит себе задачу такую большую, как развитие гуманистического мышления сразу. Это, в общем, все переводится в очень конкретные навыки и действия. И между ними также есть и различия в акцентах, и, в частности, к подходах к вознаграждению. То есть все это хорошо отрефлексировано в литературе, И, соответственно, как мы уже говорили, если категоризировать вмешательства не только по их теоретическому направлению, но и по более меркантильным как бы их аспектам, есть, как вы знаете, вмешательства, которые генерализуются, то есть направлены вообще на общее представление о функционировании ребенка в разных сферах его деятельности, и это, конечно, минимум 1000 часов, это требование, а, в общем, можно и до бесконечности, если есть такая возможность, и, естественно, есть варианты ПАП, которые работают не только с маленькими детьми, но и со взрослыми на самых разных этапах их развития и в самых разных контекстах. Это не только про РАС. Это и про расстройства поведения, это даже про депрессию. То есть есть всякие варианты ПАПа, и есть более направленные, специфические есть варианты такого замеса ПАПа с социально-прагматическими подходами, которые, например, направлены на развитие понимания прочитанного, где, например, используются сказки эзоповские с моралистической интерпретацией, это уже для детей школьного возраста, а, с точки зрения ПАПовских приложений, формируются коммуникационные навыки при решении социальных проблем. Там, как вы помните, в эзоповских сказках куча всяких мелких моралей, краб с ежиком разговаривают, или змея со львом, и так далее и тому подобное. Вот эти все социальные интерпретации, они очень важны в контексте понимания и развития коммуникативных навыков. Ну и, соответственно, вмешательства также можно категоризовать с точки зрения субъекта, который его получает. Это может быть сам ребенок, это может быть учитель, это может быть сверстник или родитель. И, собственно, вот результаты анализа 2015 года. Согласно этому анализу, естественно, по-прежнему ПАП в его нескольких вариантах является, принадлежит, то есть получает ярлык этого первого уровня, как очень даже устоявшаяся и надежная традиция. И мы сейчас немножко поговорим о величине эффектов, которые связаны... Как вы знаете, сейчас появилось несколько хорошо разработанных программ — это Amy Wetherby, Sally Rogers, Connie Kasari. Люди все работают почему-то в теплых штатах, Amy работает во Флориде, и Sally и Connie работают в Калифорнии. Это люди, которые влили вот этот социально-прагматический подход, идеи, которые направлены на развитие ребенка вообще, в более традиционные интерпретации подходов, основанных на прикладном анализе поведения, разработали специальные программы, в основном для школы и для детского сада, для детского сада и для школы, с тем чтобы менять и преобразовывать среду развития и функционирования и приобретения навыков ребенка, и они направлены и на работу с учителем во многом. И дальше вы видите, что подходы, которые основаны на альтернативной коммуникации, то есть PECS является одним из примеров таких подходов, они теперь находятся на втором уровне, с точки зрения получения ярлыка. Есть несколько индивидуализированных подходов, которые опять же представляют собой некую рациональную, рациональное слияние ПАПа с социально-прагматическим подходом, который на втором уровне. И вы видите, что, по сравнению с 2008 годом, вмешательства, которые направлены на работу с родителем, с уровня 3 перешли на уровень 2, то есть накопилось побольше эмпирических данных, которые нам позволяют интерпретировать, что это действительно очень перспективные вмешательства. Ну и по-прежнему есть экспериментальные вмешательства, которые считаются инновационными и обещающими. Обратите внимание, что в этой работе категории 5 нет, то есть нет вредоносных программ здесь. Это не значит, что их нет вообще, это значит, что статьи по ним, если и есть, они не соответствуют критериям попадания в Systematic review. То есть теперь, для того чтобы вредоносная программа или программа неэффективная попала в Systematic review, ей нужно накопить эмпирическую информацию, а такую, если программа неэффективная, то такую информацию, естественно, накопить сложно. Поэтому они обычно создаются эффективно, но когда нет публикаций, то, естественно, и Systematic review и анализировать нечего. Поэтому много всяких там интересных ежикотерапий и других подходов, они, в общем, не попадают. [БЕЗ_ЗВУКА]
