[музыка] Приветствую вас снова! Перейдём к моей второй лекции о слуховых галлюцинациях при шизофрении. Вы, наверное, помните, что на последнем слайде, который вы видели в моей предыдущей лекции, был задан вопрос о том, как в медицине можно преодолеть и использовать модель, в которой одна система чрезмерно активируется, а другая – недостаточно активируется, и впоследствии использовать эту информацию, чтобы разработать новые терапевтические, клинические подходы для помощи пациентам, страдающим от слуховых галлюцинаций. На этом слайде вы снова видите этот вопрос и схему нашей модели. К этой проблеме есть два подхода. Первый подход представлен на этом слайде. Мы разработали набор приложений для смартфона или айфона. Одно из них было разработано для тренировки пациентов, чтобы помочь им сознательно контролировать голоса, свои галлюцинации. То есть, галлюцинации никуда не исчезают, но мы даём им средство, инструмент для улучшения своих когнитивных навыков, чтобы пациенты начали сами контролировать голоса, а не голоса контролировали их (как было показано на одном из слайдов в начале предыдущей лекции). Суть этого приложения заключается в предъявлении очень простых звуков, фонологически соответствующих речи, но не имеющих смысла, таких как согласные и гласные звуки, слоги. Я вернусь к этому и расскажу подробнее в следующих лекциях. Пока достаточно сказать, что пациенты слышат два разных слога в одно и то же время – один в правом ухе, а другой – в левом ухе, и звучат они одновременно. Параллельная обработка всегда представляет сложность для мозга, хоть нам и кажется, что это не так. Поэтому мозг всегда выбирает один из двух предъявляемых сигналов, и обрабатывает только его. Мы просим пациентов, когда они используют приложение и подключают наушники, переключать внимание и говорить, что они слышат только в левом или только в правом ухе. Мы тренируем их, пока они не становятся настоящими мастерами переключения внимания. Предполагается, что это умение перенесётся на ситуации из реальной жизни, так как пациенты слышат два звука – один в правом ухе, другой в левом, что в какой-то степени аналогично ситуации с галлюцинациями. В случае галлюцинаций пациенты тоже слышат два разных звука одновременно – “внутренний” голос и все остальные голоса, приходящие извне, когда другие люди разговаривают с ними. Их “внутренние” голоса всегда берут верх над “внешними” голосами. Мы тренируем их с помощью этого устройства в надежде, что это поможет им осуществить когнитивное подавление внутренних голосов и начать слушать, что происходит в окружающем их реальном мире. На этом слайде – несколько примеров того, что сами пациенты говорят о своих субъективных впечатлениях. Это своего рода качественные данные, которые также являются важной частью исследования. Пациент №1, например, сказал следующее: “Тренировка помогла мне начать сопротивляться, когда голоса командуют мной (помните, я говорил что приказы могут быть негативными, и обычно они именно такие) и перестать пассивно следовать их приказам”. Пациентка №3 сообщает: “тренировка научила меня лучше сосредотачиваться на деталях, например, когда я слушаю музыку, я могу теперь сосредоточить внимание на голосе вокалиста, или на определённом инструменте – раньше я так не умела”. Это очень важно, потому что, когда “внутренние голоса” или галлюцинации берут верх, пациент в каком-то смысле теряет способность воспринимать, слышать и распознавать детали звуков окружающего его мира, реального мира. Благодаря тренировке она научилась “вылавливать” различные инструменты в оркестре. Это замечательно, с нашей точки зрения. Слова пациента №5 – один из моих любимых примеров. Это молодой мужчина, страдающий от сильных галлюцинаций. Он сказал: “Я придумал себе специальный тон, который я “проигрываю” в голове и слушаю, когда голоса становятся невыносимыми...” То есть он взял нашу методику тренировок и превратил её во что-то своё, что он придумал сам и может использовать когда угодно и где угодно, этот “внутренний” тон. Именно к этому мы и стремились, разрабатывая наше приложение. Ещё один плюс приложения – оно помогает бороться со стигматизацией, потому что пациент может достать смартфон и надеть наушники, сидя в автобусе или в кафе, идя по улице, и будет выглядеть точно так же, как и все. Потому что все вы, слушатели этой лекции, когда едете домой, в автобусе, на трамвае, куда бы вы ни ехали, вы тоже надеваете наушники, достаёте телефоны и слушаете музыку или что-то ещё. И никто не заметит, что наши пациенты проходят специальную тренировку при помощи речевых звуков, ведь они выглядят точно так же, как все. Они чувствуют себя увереннее благодаря этому приложению, у них больше нет ощущения, что они выделяются. Кроме того, это очень важный урок для врачей. Второй подход – это так называемая транскраниальная стимуляция мозга постоянным током (ТСПТ). Здесь мы переходим к объяснению на мозговом уровне. Первый подход, приложение для айфона, относится к поведенческому уровню объяснения. Итак, мы используем стимуляцию мозга, чтобы подавить проявление голосов. Наша цель – подавить их с помощью стимуляции с помощью электродов, расположенных на коже головы. Мы пытаемся снизить активность в височной доле, и одновременно усилить активность в лобной доле. Метод транскраниальной стимуляции постоянным током заключается в использовании слабого электрического тока, идущего от двух полюсов батареи. У каждой батареи есть два полюса – положительный и отрицательный. Если два электрода, один из которых связан с положительным полюсом, а другой с отрицательным, расположить так, чтобы один был на височной доле, а другой – на лобной доле, тогда активность нейронов, расположенных под анодом – это положительный полюс, он имеет возбуждающее влияние – нейронная активность под этим полюсом усилится. Этот полюс мы размещаем на лобной доле. А активность нейронов, расположенных под катодом – отрицательным полюсом – подавляется. Поэтому мы размещаем этот электрод на височной доле. На иллюстрации слева вы видите пример такой установки. Итак, мы располагаем катод на височной доле, а анод – на лобной доле, и это, как мы предполагаем, должно уменьшить нейронную активность в одной области и увеличить в другой. Нужно сказать, что результаты пока очень неустойчивы. Кому-то из пациентов этот метод помогает, а кому-то – нет. Поэтому сейчас мы пытаемся понять, почему это так, выделить отличительные характеристики пациентов, для которых этот метод работает, и отличительные характеристики тех, для кого он не работает. С такими результатами, с этой проблемой, столкнулись не только мы. Этот феномен наблюдается по всему миру. На данный момент мы не понимаем принципы работы ТСПТ-стимуляции мозга, и почему она кому-то помогает, а кому-то – нет. Перейдём к следующей теме. Перед вами схема самого первого слайда, который я показал вам в предыдущей лекции. Итак, теперь мы переходим к клеточному уровню объяснения, к вопросам о нейрохимии слуховых галлюцинаций. Активация, которая регистрируется методом фМРТ, и примеры которой я привёл вам в предыдущей лекции, конечно же, имеет объяснение и на более низком уровне. Она связана с обменом информацией между нейронами, с работой нейромедиаторов и с химическими процессами, связывающими два нейрона. Эти процессы изучаются и нами, и другими группами, и их можно исследовать с помощью ещё одного варианта метода МРТ, который называется магнитно-резонансная спектроскопия. На графике сверху вы видите пример спектра, в котором можно выделить некоторые из метаболитов с помощью метода спектроскопии. Пики отражают различные нейромедиаторы и метаболиты. Я отметил некоторые из них, которые для нас сейчас важнее всего. Высота пика – это мера интенсивности, концентрации, или уровня, определённого трансмиттера в данном участке мозга. Больше всего нас интересуют три нейромедиатора: глутамат, глутамин и ГАМК, что означает “гамма-аминомасляная кислота”. Глутамат, в частности, – это главный возбуждающий нейромедиатор в мозгу. Это значит, что глутамат, преодолевая синаптическую щель, приводит к возбуждению нейрона. А ГАМК – это основной тормозящий нейромедиатор, то есть ГАМК подавляет активность нейронов. Теперь давайте посмотрим, как эти два нейромедиатора вписываются в нашу “модель дисбаланса”. У нас есть возбуждённые и подавленные участки мозга, гиперактивация и гипоактивация. Мы задаём вопрос: связана ли эта активация с дисбалансом на химическом уровне? Может быть, глутамата или ГАМК слишком много или, наоборот, слишком мало? Именно к этим вопросам мы сейчас и перейдём. Итак, у нас есть модель возникновения слуховых галлюцинаций из-за дисбаланса возбуждения и торможения. Вернёмся снова к восходящей и нисходящей системам. Главный вопрос в том, как эти две системы приводятся в равновесие. Если гиперактивируется одна система, это приведёт к галлюцинациям, а если гиперактивируется другая система, это подавит галлюцинации. Вопрос в том, можем ли мы найти количественный показатель, который относился бы к обеим системам нейромедиаторов, к глутамату и глутамину, с одной стороны, и к ГАМК – с другой. Особенно к глутамату и ГАМК. Пока можно остановиться на этих двух трансмиттерах. Один из них возбуждающий, другой – тормозящий. В проведённых нами исследованиях и в результатах, которые я могу вам показать, сравнивались концентрации глутамата (возбуждающего) в височной и в лобной областях. Итак, жёлтым здесь отмечены: слева – участок в височной доле левого полушария, отвечающий за восприятие речи (верхняя височная извилина, planum temporale и извилина Гешля, которые я уже показывал вам в предыдущей лекции). Теперь мы регистрируем сигнал от этой зоны и измеряем количество глутамата. В данном случае, мы выдвигаем следующую гипотезу: уровень глутамата должен быть тем больше, чем чаще и интенсивнее галлюцинации, которые переживает пациент. Давайте посмотрим на обнаруженные корреляции. Начнём слева. Посмотрите на диаграмму разброса слева. На оси х – показатель частоты и интенсивности слуховых галлюцинаций. Шкала идёт справа налево. Цифра 1 означает, что галлюцинации редкие и относительно слабые. Цифры 6 и 7 обозначают очень частые и тяжёлые с клинической точки зрения галлюцинации. Как вы видите, корреляция положительна (она обозначена красной прямой). Чем чаще и тяжелее галлюцинации, тем выше концентрация глутамата в верхней височной извилине левого полушария. Это именно тот участок, о котором идёт речь, и он гиперактивируется. Теперь у нас есть объяснение этого процесса на самом нижнем уровне – на уровне нейрохимии клеток мозга. Если вы теперь посмотрите на правую сторону слайда, вы увидите участок лобной доли, который называется “передняя поясная кора” (сокращённо ППК), расположенный на внутренней стороне лобной доли и выделенный здесь жёлтым. Здесь наблюдается противоположная картина – видна отрицательная корреляция, то есть чем чаще и тяжелее галлюцинации, которые испытывают пациенты, тем меньше концентрация глутамата в этом участке коры. Этими двумя корреляциями можно объяснить тот дисбаланс, о котором я говорил. Итак, глутамата слишком много в височной доле и слишком мало – в лобной доле, и это могло послужить причиной неспособности пациентов осуществлять когнитивный контроль над голосами. Их лобные доли не выполняют тех когнитивных функций, которые нужны для ингибирования, то есть подавления, голосов. Теперь можем перейти к когнитивной сфере. Возможно, вы помните, что в начале предыдущей лекции я говорил о трёх сферах – перцептивной, когнитивной и эмоциональной. Пока что я говорил в основном о перцептивной сфере. Теперь я перейду к когнитивной сфере. Сейчас можно сделать следующее утверждение, которое вы видите на слайде Если слуховые галлюцинации блокируют нейронную активацию (вы видели это в моей предыдущей лекции, это был “парадоксальный” результат, который вы, возможно, помните), в ответ на речевые звуки, приходящие извне, то они также должны мешать субъективному переживанию (то есть восприятию) речевых звуков. Исследования должны показать, что этот эффект прослеживается и на когнитивном, поведенческом, уровне объяснения. Таков следующий вопрос. Мы изучали это тем же методом, на основе которого было разработано наше приложение. Но в приложении мы использовали его в целях тренировки, а в данной ситуации мы использовали его в исследовательских целях. Этот метод называется “дихотическое прослушивание”. Он заключается в прослушивании двух разных слогов типа СГ (согласный-гласный), которые предъявляются в точности одновременно. Мозг, из-за того что слуховые нервные пути, идущие от внутреннего уха и ядер на уровне ствола мозга к зонам восприятия звуков и звучащей речи, контралатеральны, то есть пути от правого уха преимущественно пересекают межполушарную среднюю линию и идут к зоне восприятия речи в левом полушарии, а от левого уха – наоборот. Так как, как вы знаете, левое полушарие, а именно – участок коры в левой височной доле, отвечает за восприятие речи, мозг в первую очередь стремится обрабатывать сигналы от правого уха, а не от левого, что становится очевидно, если попросить участников исследования сообщать, что они слышат. Поэтому мы можем выдвинуть гипотезу. Мы можем сказать, что, если “внутренние голоса”, галлюцинации, блокируют всё, что приходит снаружи, то способность правильно распознавать сигналы от правого уха будет тем сильнее снижена, чем тяжелее и чаще галлюцинации. То есть у нас снова получится что-то вроде отрицательной корреляции. Перед вами результаты исследования, которое мы провели несколько лет назад. Насколько я помню, первое исследование мы провели более двадцати лет назад, но его результаты актуальны по сей день. На оси Х снова отмечены частота и тяжесть галлюцинаций по шкале от 1 до 7. Чёрными кружками отмечено то, сколько стимулов от правого уха участники смогли распознать. Как видите, линия на графике идёт вниз, то есть с усилением галлюцинаций происходит практически линейное снижение. Это значит, что и на поведенческом уровне у нас есть свидетельство того, что “внутренние голоса”, или галлюцинаторные голоса, выступают своего рода препятствием для звуков, поступающих извне. Они в некотором роде блокируют перцептивную систему пациента (или и когнитивную, и перцептивную системы). Эта информация важна с медицинской точки зрения, потому что, если мы сможем преодолеть этот блок, разблокировать систему, это поможет пациентам контролировать галлюцинации. Оба подхода – и приложение для смартфона, и стимуляция мозга – представляют собой попытки преодолеть эту блокировку, вызванную галлюцинациями. И, наконец, расскажу вкратце про эмоциональную сферу. Слева на этом слайде вы видите опросник, который обычно используют врачи, которые могут испытывать пациенты с шизофренией. В данном опроснике пациента спрашивают о примерно 30 различных симптомах. Мы сосредоточимся на тех симптомах, которые я отметил здесь красным прямоугольником. Это раздел P3, состоящий из вопросов о галлюцинациях. Справа вы видите бланк опроса для самостоятельного заполнения, в котором пациенту предлагается ответить, согласен он с утверждениями или не согласен. Там есть, например, такие утверждения: “Голос наказывает меня за что-то, что я сделал”, “Голос хочет помочь мне”, “Голос обладает властью”, “Голос злой по своей природе”. Некоторые утверждения помечены буквой М, от английского “malevolent” (“недоброжелательный”), они связаны с негативными эмоциями. Утверждения, помеченные буквой В – от английского “benevolent” (доброжелательный) – приятные, связанные с позитивными эмоциями. Буква “O” от английского “omnipotent” (всемогущий), она означает, что голос кажется пациенту величественным, всемогущим. Теперь мы можем провести корреляционный анализ результатов этих двух опросов и задать следующий вопрос – когда галлюцинации усиливаются, становятся ли они более недоброжелательными (то есть связанными с отрицательными эмоциями), доброжелательными (связанными с положительными эмоциями) или всемогущими, что тоже связано с отрицательными эмоциями. Перед вами результаты такого анализа. В левой колонке таблицы все утверждения из опросника – например, “голос наказывает меня”, “обвиняет меня”, “добр ко мне” и так далее. В правой колонке – коэффициенты корреляции опросника P3 с клиническим опросом. Красным отмечены статистически значимые положительные корреляции. Как видите, корреляции есть только с характеристиками “недоброжелательный” и “всемогущий”, только с отрицательной эмоциональной составляющей. То есть, чем тяжелее галлюцинации с клинической точки зрения, по шкале в левой части слайда, тем чаще сами пациенты сообщают, что галлюцинации связаны с отрицательными эмоциями, что они причиняют им вред. Это следует из данных, полученных благодаря опроснику, который вы видите в правой части слайда. А теперь подведу итоги этих двух лекций. Что мы знаем? Во-первых, мы знаем, что, согласно консенсусу среди исследователей всего мира, в возникновении вербальных слуховых галлюцинаций участвуют зоны в височной доле левого полушария мозга, ответственные за восприятие речи. Большинство исследователей согласны, что слуховые галлюцинации нарушают восприятие “внешних” звуков и речи и мешают сфокусировать на них внимание. Это показатель того, что пациенты теряют связь с окружающей их реальностью. Это знание может помочь разработать новые варианты когнитивной терапии. Я показал вам пример такой терапии в виде приложения для смартфона. Предварительные результаты показывают, что амигдала (я упомянул об этом лишь вкратце) участвует в эмоциональном окрашивании голосов. Тогда можно задать следующий вопрос: можно ли экспериментальным путём найти способ борьбы с этим? То есть, как видите, исследования ведут к вопросам о разработке новых процедур лечения, затрагивающих разные уровни объяснения. Предварительные исследования также показывают, что в слуховых галлюцинациях могут быть задействованы возбуждающие и тормозящие нейромедиаторы (глутамат, ГАМК). Это может помочь при разработке новых фармакологических препаратов, направленных конкретно на слуховые галлюцинации. Чего мы не знаем? Мы не знаем, почему слуховые галлюцинации возникают спонтанно, почему они флуктуируют со временем? “Слышание голосов”, галлюцинации, – это отдельная категория или сфера, существующая сама по себе, независимо от диагноза? На протяжении обеих лекций я связывал это явление с диагнозом “шизофрения”, но можно спросить, являются ли галлюцинации самостоятельным феноменом? Почему слуховую модальность в основном затрагивают психиатрические заболевания, в то время как зрительные галлюцинации, как мы видим, доминируют при неврологических расстройствах, таких как болезнь Паркинсона, эпилепсия и другие расстройства. И, конечно, можно задать вопрос о том, есть ли генетическое объяснение, лежащее на самом нижнем уровне? То есть если опуститься на самый нижний, молекулярный, уровень, из тех, которые я показал вам на самом первом слайде в предыдущей лекции На этом я завершу две лекции о слуховых галлюцинациях. Спасибо за внимание!
