В этом разделе мы поговорим о разных типах афазии, которые выделяются российскими нейропсихологами и нейролингвистами. Все они, так или иначе, являются продолжателем идей Александра Романовича Лурия. Из чего же исходил Лурия, когда создавал свою классификацию афазий? Замечу, что его труды настолько значимы, что до сих пор в мире не выходят ни одной серьезной, значимой работы по афазии, в которой так или иначе не упоминался бы Лурия или его последователи. Так вот, из чего же он исходил? Во-первых, из того, что любое афатическое расстройство носит системный характер. Имеется в виду, что есть первичный дефект и вытекающие из него вторичные нарушения речи, которые охватывают все языковые уровни: фонетику, лексику, грамматику. И второй момент: при афазии обязательно нарушаются процессы не только внешней, но и внутренней речи. В основу своей концепции афазии Лурия положил представление о том, что очаг поражения всегда расположен на уровне вторичных полей коры левого полушария. Этот очаг поражения приводит к тому или иному виду речевой агнозии или апраксии, которые оказывают системное патологическое влияние на работу третичных полей коры. В результате больной испытывает трудности в использовании средств языка, необходимых для передачи смысла сообщения. Таким образом, согласно Лурие, третичные смысловые поля не могут полноценно функционировать, потеряв гностические или праксические опоры. На слайде вы видите то, как можно схематично представить алгоритм развития афазии в результате очагового поражения мозга. Эта точка зрения Лурия. Вот мы видим очаг поражения, который расположен на уровне вторичных полей коры, и мы видим, что этот очаг приводит к сбоям в работе на уровне третичных полей, сбоям в работе на смысловом уровне речи, к проблемам и нарушениям в пользовании средствами языка. Очаг поражения может располагаться в разных отделах вторичных полей коры: лобной, заднелобной, премоторной, постцентральной, височной, затылочной. Он может охватывать как один, так и несколько отделов. Лурия считает, что в этом случае нарушена предпосылка. Предпосылка необходимая для осуществления этих функций. Так в рамках понимания речи предпосылкой является речевой слуховой гнозис, способность распознавать на слух. В рамках собственной устной речи — артикуляционный праксис, способность совершать речевые действия и так далее. От того, какая именно предпосылка страдает, а, следовательно, где располагается очаг поражения, зависит форма афазии. На слайде вы видите, где находятся очаги поражения при той или иной форме афазии. Лурия выделяет семь форм афазии: моторная афазия афферентного типа, моторная афазия эфферентного типа, динамическая афазия, сенсорная или акустико-гностическая афазия, акустико-мнестическая, семантическая и амнестическая афазия. Остановимся подробнее на каждом из этих типов. Прежде всего, надо отметить, что самое главное, что Лурия привнес в лингвистику, дал лингвистам — это деление афатических нарушений на парадигматические и синтагматические. В задней части левого полушария хранятся знания о словах, фразеологических сочетаниях и других цельных единицах языка и о их связях между собой, то есть о парадигматике. В передней же части правила синтагматики, позволяющие выстраивать единицы в цепочку, упорядочивать отношения между ними для получения практически неограниченного количества новых единиц. Итак, сейчас мы с вами поговорим о передних типах афазий. Первое — это эфферентная моторная афазия. Очаг поражения находится в зоне Брока. Больной может произносить отдельные звуки, слова или целые короткие предложения, но перейти к произнесению серии звуков, серии слов ему трудно. Ему сложно переключаться с одного элемента на другой, нарушается кинетическая мелодика речи, нарушается моторная программа высказывания, появляется телеграфный стиль. Речь таких больных скупа, прерывиста, в ней много назывных предложений. Лурия выделяет наряду с моторной афазией и так называемую динамическую афазию. Больной с динамической афазией может хорошо строить отдельные предложения, но теряет стратегию построения большого связанного текста. В его речи много штампов, шаблонных фраз, клише. Лурия приводит следующий пример. Один пациент при задании составить устный спонтанный рассказ на тему "Север", после очень-очень долгой паузы, сказал: "На севере есть медведи". Потом еще подумал и добавил: "О чем и довожу до вашего сведения". Другой пациент просто в ответ на это задание прочитал фразу из стихотворения Лермонтова: "На севере диком стоит одиноко на голой вершине сосна". Больной, произнося какой-то развернутый текст, не конструирует его в процессе порождение речи, а воспроизводит его целиком, как выученный цельный блок. На следующем слайде вы видите, как больной с передней формой афазии средней степени тяжести составляет рассказ по картинкам Бидструпа "Гость". Вы видите, как сложно ему выстраивать сложные предложения, сложно соединять слова между собой. Его речь скупа, прерывиста, в ней много пауз, хезитаций. Перейдем к речевым нарушениям и типам афазии, которые возникают при поражении задних отделов головного мозга. Напомню, что в данном случае страдает механизм парадигматики. Здесь наблюдается совсем другая группа нарушений. При афферентной моторной афазии, при грубой ее форме, устная экспрессивная речь может вообще отсутствовать либо в этой речи большое количество литеральных парафазий. Нарушается правильное произнесение звуков и происходит замена одних звуков на другие, на те, которые сходны по способу и месту образования. "Б" меняется на "п", "т" на "д", "в" на "ф", "с" на "з" и так далее. В отличие от эфферентной моторной афазии, непроизвольный уровень организации речи здесь относительно сохранен, а вот когда нужно что-то осознанно произнести, повторить звук, слово, фразу, тут возникают большие трудности. На данном слайде представлены еще две задние формы афазии: сенсорная и акустико-мнестическая. При первой, сенсорной афазии центральный дефект — это нарушение фонематического слуха. Нарушается акустический анализ и синтез звуков речи. В клинической картине это проявляется в отчуждении смысла слов, нарушении понимания слов, инструкций, обращенной речи. Это когда больной говорит: "Я это слово знаю, знаю. Знаю, точно знаю, но не помню, что это такое". Слово для больного теряет свое значение, а значение теряет форму. Для такого пациента трудно найти нужное слово в парадигматическом поле наименований. Больному показывают картинки и просят называть предметы. Показывают шапку, он говорит "шапка". Показывают сундук, он говорит "сундук", а может сказать и "чемодан", и "коробка". Показывают обезьянку, он отвечает "попугай". При всей путанице названий, здесь есть четкая закономерность: поиск идет в парадигматическом поле, и этот поиск нарушен. При акустико-мнестической афазии центральный механизм — это нарушение слухоречевой памяти, страдает понимание речи. Больному трудно называть предметы, трудно повторять, встречается большое количество вербальных парафазий — замен одних слов другими. Лурия выделяет также семантическую афазию, которая связана с более задними, теменно-затылочными отделами мозга. Для этого типа афазии характерна разного рода путаница временных отношений, предлогов, нарушений понимания логико-грамматических конструкций. Классический пример: больные не могут понять выражение: "Соня светлее Оли, но темнее Кати". Или просят нарисовать крест над кругом, а больной рисует крест под кругом, рядом с кругом и так далее. Это тоже случаи нарушения парадигматики, когда сами отношения между понятиями "светлее — темнее", "выше — ниже", "над — под" вступают в определенные парадигматические отношения, и при данной форме афазии нарушаются с точки зрения нормы. Амнестическая афазия — это форма афазии в чистом виде в клинике мозговых поражений встречается крайне редко, чаще она встречается в виде симптома акустико-мнестической. Возникает при поражении задневисочных и теменно-затылочных отделов. Единственным и центральным симптомом здесь являются затруднения в названии предметов. Некоторые исследователи связывают этот тип нарушения с нарушением оптической памяти, с дефектами оптического восприятия предмета, с дефектами выделения его существенных признаков. На этом слайде вы видите пример рассказа по тем же картинкам Бидструпа "Гость", но рассказывает в этот раз больной с сенсорной формой афазии средней степени тяжести. Речь его сопровождается жестами, пациенту трудно подобрать слова. В английском переводе жирным курсивом выделены слова, которые он использует в своем рассказе, но этих слов нет в русском языке или же они неуместны в данном контексте. Как вы видите, в речи больного много вербальных парафазий — замен одних слов другими. "Пижама" меняется на "панаму", "переодевается" на "преображается", "постель" на "мартель" и так далее. При этом пациент очень многословен. Как вы можете заметить, это только часть рассказа. На слайде представлено только описание последних двух картинок эпизодов, сам же рассказ намного больше. На данном слайде вы видите системное описание речевых нарушений, возникающих при той или иной форме афазии. Автор этой модели — Татьяна Васильевна Рябова, ныне Ахутина. Она ученица Александра Романовича Лурии. Татьяна Васильевна Ахутина один из ведущих специалистов по нарушениям речи и нейропсихологии в России сейчас. Как вы видите, в модели представлены нарушения экспрессивной речи и нарушения понимания речи. Теперь давайте сравним классификацию афазий, предложенную Лурией, с международной классификацией, с которой вы знакомились ранее в рамках нашего курса. Напомню, что в западной традиции принято оценивать речевую деятельность пациента на предмет нарушения трех основных компонентов: плавности экспрессивной речи, способности понимать устную речь и способности повторить услышанное. Афазии делятся на восемь типов, согласно международной классификации. Итак, вот как соотносятся луриевская классификация афазий и западная. Как вы видите, и там, и там присутствуют деления на передние и задние типы афазий в зависимости от очага поражения. И там, и там представлена одна из фундаментальных оппозиций речи — парадигматика и синтагматика. Два механизма, один из которых отвечает за правила объединения элементов на основе какого-то общего признака и одновременно их противопоставление по каким-то другим признакам. А второй механизм — синтагматика — отвечает за правила соединения элементов, правила организации при развертывании элементов в цепочку. Классификация Лурии отличается от западной, прежде всего тем, что в нее заложен принцип вычленения механизма, лежащего в основе нарушений, нарушений функций системы, которой обеспечивается речь, и синдромный анализ этих нарушений.
