同学们,上次我 们给大家讲了,流行病学历史回顾中的
学科的形成前期和学科的形成期。
今天我们继续 给大家讲学科发展期,或者叫现代流行病时期
那么讲这个发展期,它主要针对的是 以心、
脑、 肿瘤,糖尿病为代表的一组慢性非传染性疾病
那么很多专家又把它们人为的分成了三个间段 大家知道在 20
世纪中叶 流行病学的研究从过去的单纯研究传染性疾病
发展到了研究以心脑肿瘤为代表的慢性非传染性疾病
在这个历史时期,有一些重大的研究出现,譬如 1948
年的链酶素治疗肺结核的随机对照试验结果已经发表 50
年吸烟和肺癌的病例对照研究的结果也已经发表 那么早年的对列研究或者叫做前瞻性研究
分别在美国的弗明汉开展了心 脏研究,在英国医生中开展了
吸烟和肺癌的前瞻性研究。
讲到这个时期,我们要向大家 介绍的著名专家叫
Asutin Hill 和 Richard Doll 他们两位都是英国牛津大学的教授
他们是吸烟和肺癌病例对照研究和群组研究的设计者
实施者,他们的研究开创了生活方式的研究领域 也开辟了慢病病因学研究的新天地
那么 Asutin Hil 我们把他奉为现代流行病学的开山鼻祖
实际上他是一个生物统计学家 他设计了全世界第一个随机对照的临床试验,也就是
RCT 的试验,同时他设计了早期最有影响的
病例对照研究,这就是 1950 年在英国
医生中开展的吸烟和肺癌的病例对照研究 同时他还设计了早期最有影响的前瞻性研究,51
年 英国医生的吸烟和肺癌的对列研究
同时,我们现在进行因果推断的九个标准,就是 Asutin Hil
教授提出来的 那么讲到 Richard Doll,我们把他奉为流行病学的泰斗和三朝元老 他和
Asutin Hil,前者负责设计 而 Doll
负责实施,他开展了所有的 Asutin Hil
设计的 各种类型的流行病学的研究,做了大量深入细致的工作
2005 年,Richard Doll
离开了人世 英国牛津大学为他建立了一个新的
building 为了纪念他,把这个
building 命名为 Richard Doll Building。
英国的 BBC 广播电台 也在当天停止了娱乐活动,用两个小时的时间
专题介绍 Richard Doll 为人类健康所作出的贡献
那么另外一个全世界非常有名的流行病研究,就是美国的弗明汉心脏研究 从
1948 年开始,这个研究历时 60
多年 4 代人,发表了 2600 多篇文献
那么现在全世界用的心脑血管疾病的 临床指南、
预防指南,很多科学证据都是来自这个研究。
那么现在这个研究 人群的对列已经进入了老龄期。
所以 最近发表的文献基本都是老年疾病的
各种对列研究的成果和科学证据 那么在这个时期,我们还要介绍的一位科学家就是
Jonas Salk,他是脊灰也就是小儿麻癖
疫苗现场试验的设计者和实施者 在 1954
年开展了全世界最大规模的人群的 评价性的试验。
美国、 加拿大、 芬兰,研究对象是一到三年级的小孩
观察对象的研究对象近 100 万人,对照有 40 余万人
主要就是脊灰疫苗对人群保护率的评价 结果发现
60% 到 90% 的授时儿童得到了有效 的保护。
正是由于这样的一个结果使世界卫生组织决定 在全世界推行脊灰疫苗的
接种,来预防小儿麻癖的发生
那么正是随着慢病流行病学的快速发展
同样流行病学的研究方法也得到了成熟的发展。
在这一 时期流行病学方法中关于多变量的分析和偏性
分析啊,我们发现了有 35 种不同的偏性,把它归纳起来
目前我们确定的流行病学研究的三大偏性,这就是比较、 选择、
和信息偏性 那么这一时期,我们还要介绍的一位科学家就是现代流行病学
主编叫做 Kenneth Rothman,我们把他称之为
现代流行病学中的哲学家,他完成了从分布研究到寻求病因的
过度,在人群中的观察性研究中,病例对照研究和对列研究都存在着各种混杂
并成为我们观察性流行病学研究的致病的 缺陷。
对此,他开展了一系列的研究
包括研究设计的时候限制和进行配对,标化的分析分层分析以及
多原回归分析等等,他把这些内容都总结到了《现代流行病》这本专著中
那么随着方法学不断的完善,人们对慢
病的研究范围也在不断的扩大,包括吸烟和肺癌、
心血管相关危险因素的研究 同时,相关的学科分枝也开始出现肿瘤流行病学,心血管流行病学
遗传流行病学等等。
在这一时期临床流行病也开始异军突起
为什么这么讲?大家知道早期的流行病学研究基本关注的是
传染病和慢病的研究,而在这些研究中更多的关注的是病因学的研究
而往往容易忽略了医学的主流临床
医学相关的研究,譬如说医疗卫生需求的研究
干预效果的评价、 筛检和诊断试验的相关研究
以及疾病自然史和自然疾病转归预测相 关的研究。
因此随着流行病学研究应用领域的不断的扩大
那么对流行病学研究中临床流行病 作为一个新的分枝,迈进了医学的主要的殿堂
临床流行病概括起来主要是用于研究设计 项目实施和项目评价的医学科学的各个方面
英文我们把它叫做 DME,design measurement and
evaluation 那么随机对照试验成为了临床流行病研究的一个旗舰,为什么这么说呢?
我们一起来看一看,前瞻性研究和随机对照试验的研究设计
在对列研究里头,大家知道我们首先在目标人群里头按照暴露的有无进行
分组,譬如说一组吸烟,一组不吸烟,然后长期随访观察他们得肺癌的比例 的高低。
那么这样的一个研究设计是由因及果的研究,研究的结果非常可靠
但是请大家注意,我们的目标人群里是人为的
分成了暴露与非暴露两个性质 特征不同的人群进行比较的研究
那么临床试验研究,我们是对一批病人 这些病人他们的情况、
背景是一样的,对他们完全随机分成了两组
一组给治疗药物,一组给对照安慰
剂,或者是其它药物的比较,来评价药 物疗效的效果。
因此,它的研究对象是 一个相同的群体,而完全随机的
分到了两个不同的组进行效果的评价。
因此,正是这样的一个研究 设计使得随机分组以最美丽、
最简单的方式解决了混杂的问题
同时安慰剂和盲法又协助我们有效地控制了选择偏性和
信息偏性,随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式
因而也就成为了评估医学干预效果的金标准。
那么80中期,以前临床流行病最显著的成就就是
各个临床医生开始了大量的临床随机化的实验研究
在这一时期累计了超过二十万个关于医学干预效果评价
的随机对照试验,那么系统的总结和分析这些证据
就迫在眉睫,流行病学的另一颗新星 meta分析开始崭露头角。
meta分析就是一种系统地、 客观地、
定量地总结或整合 来自不同研究而研究同一问题的研究结果的综述方法,
我们又把它叫做系统综述也有人翻成荟萃分析。
1989年一项震惊整个医学界的研究 得到了发表,这就是英国的Ian
Chalmers教授 在开展的一项系统综述的研究结果
在英国产科使用的226中方法中临床试验和系统综述证明
其中20%的方法是有效的,也就是指它的 健康的效益要大于副作用。
30%是有害的或者疗效是可疑的,
另外50%却由于缺乏随机 临床试验的科学证据,而不清楚
这些个治疗方法错失的效果真实的情况是怎么样的。
当这样的一个文献发表以后在全世界引起了震惊。
通过这个试验,大家意识到经验是不可靠的。
医学干预不管新旧都应接受严格的科学评估。
应该停止那些使用无效的干预措施,预防 新的无效措施进入到医学实践的领域。
也就是说所有的医学干预都应建立在严格的
科学研究证据的基础之上。
至此 人类迎来了一个新的时期,迎来了一个新的概念。
这就是1992年发表的一篇文献在《JAMA》发表的
题目是:循证医学一个新的教育实践的医学模式。
那么21世纪医学界最流行的 一句话就是:Where is the evidence?
你的科学证据在哪?这就是循证医学的诞生。
那么循证医学就是依据现在最好的科学证据来从事临床实践和
实施医疗卫生决策的一种医学实践的模式,它大致的研究的
过程是这样:从问题的提出,查找证据,对证据的质量进行评价,同时
评估这个研究结果的外推性和科学性进而根据评估效果的大小,可信度来
进行评价,依次来进行临床 预防和卫生决策的工作。
那么到这我们就知道流行病学 从它问世的第一天开始应对传染病的
流行、 预防和有效控制。
进而开展慢性非传染病的病因学的 及其影响因素及其有效控制的研究。
到现代流行病学开始了经典的病因学的研究
当流行病学进入临床这个现代医学的主流学科的时候,那么它的 病因学诊断、
治疗、 预后或者我们所说的 设计、
实施,和评价就成了临床流行病学的主要的研究内容。
进入到今天后现代流行病学时期那就是我们迎来了一个
循证医学的时代,流行病学就是在这样的一个过程中 不断地发展和完善的。
谢谢大家!