各位同学大家好, 下面我们一起来学习病例对照研究
那么在开始正式的课程之前,我们先一起来看一段
电影录音剪辑
>> 好熟练的研磨运笔的动作呀
岂止是熟练,这毛笔字的笔画、 结构、
章法也都颇为在行 如果写字的是个中国人
真可断定,她临摹过颜真卿的多宝塔 但她是个日本姑娘,师法于哪位大家就得去查一查了
引起人们注意的是 正握着笔管的不是她的手,而是她的脚
倒不想像玩杂耍的人一样故弄玄虚 因为这个写字的姑娘她没有
手,哦,应该介绍一下 这个姑娘叫典子,高中还没毕业
这时她的妈妈走进屋,把盛着半个西瓜的盆子放下,用毛巾给她擦擦
脚,然后吧一个小勺放在典子的脚趾中间
典子舀起一勺西瓜朝嘴边送过去,准确自然
和用手操作区别不大,当然用正常人的眼光看
这种自然还是有些不自然。
母亲怀孕期间
因为服用了一种安眠药,生下典子这个短臂小手的畸形儿。
>> 那这段电影录音剪辑呢是在上个世纪80年代日本拍摄的
一部根据真人真事改编的电影,名字呢叫《典子》,典子是一个生下来
就没有双臂的女孩,那么这个电影介绍了她如何面对人生自强不息的生活
是一个充满了正能量的励志电影 但是在这段录音剪辑的最后一段话,那么在问我们
为什么典子生下来她就失去了双臂,并且提出可能
和她的母亲在怀孕期间服用的一种药物有关, 那我们如何来判断,是不是她的双臂,呃,
没有 是跟母亲用药有关呢,如何来回答这样一个假设
那这个呢就是我们想从这个故事开始,来开始我们今天的课程,
那么她服用的是一种什么样的药物呢,她的妈妈实际上是在
怀孕的初期,服用了在上个世纪50年代末期60年代初期
在全球非常流行的一种用来治疗早孕妇女妊娠期反应的这种药物,
就叫反应停,那我们在右边可以看到,这个反应停当时的它的销售
情况,它的销售情况呢,呃,实际上随着它的销量的增加,那么在人群
中呢,呃,就注意到,这个短肢畸形的出生例数呢也在不断增加,
后来意识到可能这个药物会带来严重的药害事件,因此
它在60年代初期很快在市场上撤除了,那这样一来呢
这种短肢畸形的发生呢,也跟着呢迅速的下降,那这样的一种呢
在我们前面的,呃,描述性研究里面,已经说到这是一种生态学的研究
但实际上呢,呃,我们要回答这个反应停和短肢畸形发生之间是不是
存在的因果的关系,仅仅靠一个生态学上的相关还不足够,那我们需要呢做进一步
的研究和验证,那首先就是如果我们碰到了这样的一些
不常见的或者是非常罕见的事件,像短肢畸形
那我们首先需要回答的一个问题,到底有这种情况的这种
孩子有多少,那也就是需要呢收集相关的病例的数据
那比如说我们举一个例子,我们可能通过跟周边的这些医生的调查,通过在
这个妇产科的这种调查,可能会找到一些案例,以我们这个讲的假定我们已经找到了4个
这样的病人,这样的短肢畸形的这种,呃,这种的婴儿的出生
那我接着就要考虑,那这些个孩子是不是都跟反应停的使用有关呢,
那下面呢就要考虑一个问题,到底她们中间有多少人是服用了反应停
或者呢在人群中有多少人那么是有短肢畸形,因此呢,我们刚才得到
这个采集到的这个四例短肢畸形的案例,其实它只是说我们得到的是一个分子的数据
那进一步的,从流行病学研究的角度我们不仅仅要考虑病例,还要考虑
它的在人群中,它的强度有多大,也就是说要有分母的数据,我们要知道
在人群中有多少个孕妇在服用反应停,那么服用之后,那其中有生出来多少个
短肢畸形,那这个呢就是,通过这样的一个分子和分母的数据 我们就可以得到呢一个疾病频率的这样的一个资料,
那假定说我们找到有8个母亲,那么从这个里面呢如果它发生了
四例这样的短肢畸形,当然实际情况呢,没有这么高,这是一个呢我们假定的
一个案例,那么通过这样的计算我们可以得到它的这个频率呢是一个
50%,也就是说50%会发生这样的一个短肢畸形
那么是不是我们接着就可以下这个结论呢,实际上呢这里还有一个问题, 我们不知道,如果这个母亲她不服用反,这个反应停,
她生下来的孩子是不是也会有人有短肢畸形呢,那在这种情况下,那我们接下来再要
考虑的就必须是流行病学的这种三维的这种空间因果的思维,我们需要
加一个对照,来计算它的相对危险度,假定说我们同样
再去找8个母亲,这8个母亲他们都没有服用过
反应停,如果她其中有两个母亲她生下来的孩子出现了同样的问题
那实际上呢,再对照人群,那么这种不良事件,它的发生率呢就已经高达了25%
那由此我们能够算出来的相对危险度呢是两倍,也就是说你服药之后
发生了这个不良事件,跟没有服药的人他也有可能发生同样的问题
那么这两个相除,得出来的呢,大概是一个两倍的这种关系,那这个2代表的就是一个相对
危险度,那这个呢也就是说,是已经有了一种流行病学的因果思维的这样一种理念,
那因此呢,我们说这个,流行病学研究呢,它不仅仅呢是关注的是个体,
它呢要从群体的角度考虑问题,同时呢,非常重要的一点,它必须呢
要有一个对照,通过对比来去判断,事物之间相互的这种联系,
那当然在这里面,这个危险度的概念,呃,我们大家其实前面已经学过了,如果这个危险度等于
1,那也就意味着你研究的这个因素和他这个疾病之间是没有关联的, 如果大于
1 是一个危险因素,如果小于 1 那么它就是一个保护因素,当然我们在
具体的,分析的时候呢,不能仅仅看这个点估计值,我们还要进一步的呢去看一看看
它的95%的可信区间,根据95%的可信区间 是包含了 1 还是不包含 1。
来给出进一步明确的结论, 那因此总结下来,流行病学它的基本的特征,首先是
群体,也就是群体是我们流行病学工作的这个起点, 啊。
其次呢就是对比,这个是研究方法的核心,还有一点在因果
推断上呢,我们是这种概率的因果,通过这种跟对照去比较
那么根据这个来判断它的这个因果的关联的这种,呃, 这种程度,并且在
进一步用因果分析的方法加以推断,呃,因此呢我们有的时候也说流行病学呢
它是一个分母的科学,那根据这个例子大家已经知道了流行病学的
一些基本的一些原理,那么在反应停和短肢畸形的关系这个研究中
在当时的那个年代,做了些什么工作呢,啊,实际上我们可以回过头来看文献
在1963年国外的学者,他们就报告了他们曾经完成的一项
回顾性的研究,那他们怎么做的呢,就是调查了二百个这种出现了
短肢畸形,调查他们的母亲,同时呢他们又找了三百个健康的儿童,
也调查他们的母亲,就要问一下他们母亲在怀孕 期间,比如说呃,她是不是,呃,服用了什么药物
是不是接受了射线的暴露,她是不是吸烟,是不是饮酒等等,问了一系列的这种
因素,那么在这个调查过程中呢,他们就发现,这种病例的母亲年龄呢
比对照组年龄要大一些,另外因为这些生下来的孩子呢,呃,短肢畸形,所以他相对的死- 亡率很高
有比较多的流产和死产,另外呢病例的 母亲,是医生、
是教师和工程师的这种比例呢 也比那些健康孩子的母亲要多一些,那当然他对这些因素呢,在进一步的分析之后,那么-
它排除了 射线的影响,排除了避孕药、 排除了 那种堕胎药、
也排除了去污剂等等这些因素的影响, 最后发现呢只有反应停它的这个联系强度是很大的,
那么这个案例就是一个病例对照研究,那具体的病例对照研究 它的定义、
它的原理、 它怎么实施,我们在下面的课程呢会给大家做进一步的介绍 好,这课就到这里。