更年期是女性必经生理过程。大约50%的女性在此时会遇到多种不适，影响生活工作质量，并因反复、多科就诊而增加家庭和社会负担；更年期也是多种老年疾病萌发的时期，是预防并延缓这些疾病进展的关键时期。本课程提供更年期综合管理方案，包括改善生活方式、合理用药等，并对相关知识进行系统讲解，突出精华和实用性。
围绝经期生理和病理的变化
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更年期综合管理
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更年期的综合管理
更年期是女性必经的生理过程,其症状多种多样,严重的困扰了更年期的妇女。本模块课程重点讲解更年期常见症状以及病理生理的改变,同时提出更年期综合管理这一整合医学理念。
Meet the Instructors
白文佩主任医师，教授
北京大学第一医院
各位好，我们这节课的内容是女性更年期的生理变化。
那么更年期的生理变化它应该
发生在以下的几个方面，第一个是患者能够切实的体会到，每一个人都能切实体会到，是月经- 的一个改变。
还有潮热、出汗、疲乏、骨关节痛等等 诸多的不适，另外还有一个是和性激素
密切相关的一些器官的退行性的改变，那么更年期从它的这样的
一个字面来理解，是一个从育龄期到老年期一个变更的一个时期。
那么在这个时期最能够让人切实体验到的是月经的稀发，
就是月经越来越迟到，那么从这张图形我们可以看到女性她的一个月经的变化。
一般通常的人来说，在这儿，50%的人
她的月经的这样的一个周期都是持续在30天左右，那么
在绝经前的这样的一个情况，有90%的人她会，
月经会越来越的稀发，越来越的稀发，然后就直至不来，那有10%的人是嘎嘣就不来了。
然后就进入绝经的一个状态，那么一年不来月经我们定义为绝经。
那从临床角度来说，我们可以看到
绝经前的四年左右的时间，大多数人的月经开始迟到，这个迟到啊，
它会表现为什么，晚了七天甚至更长时间，或者是晚两个月或者是晚三个月。
那么从临床角度来说呢，有些人是这样， 迟到了十几天，下个月又开始规律的来了，过一段时间又迟到了，然后又规律
地来了，然后呢又过一段时间迟到了，不来了，还迟到还迟到还迟到，
就是迟到的次数越来越多，最后就终于就不来了，在这个情形当中我们可以体验到卵巢功- 能的一个
调控，被调控，那么卵巢功能衰退了以后，她月经就迟到了， 那么经过下丘脑垂体的一调控呢，卵巢功能又恢复了。
恢复以后月经又规律了，过一段时间它力不从心了，然后又 迟到了，又被调控了，但是越来越的力不从心，因为卵巢是越来越的
耗竭了，最后就越来越的就不来了，是这样的一个情形。
那么也有10%的女性来说，原本月经规律，突然一下闭止直到绝经。
这都很正常，在这段时间里面是功能性的子宫出血高发的阶段，也就是说
卵巢功能乱了，所以月经就乱了，有时候是一段时间不来，然后就
淋漓不尽和大出血，那么这样就得上医院，一查血色素还特别低。
这段时期是女性一生当中功能性子宫出血最高发的时期，但这个时候
也一定不要掉以轻心，说我这时候就是月经乱，就是应该
老乱出血，扛着就好了，一定要改变这样的观念，只要是
乱出血，异常的子宫出血，尤其是淋漓不尽的，量大的
这样情形，一定要上医院去看病，必要时要接受诊断性的刮宫。
除外子宫内膜癌，以及一些癌前病变， 哪怕不是癌前病变，内分泌的紊乱的话，我们也应该用些药物来调理，让月经变得规律。
至少是说，它到点不来，它来呢，量也不太多，不能给我们身体造成
多大的损失。那么当绝经之后，功能性子宫出血，痛经都会有自然的
缓解，就是痊愈了。那为什么女性她的卵巢功能
就是会有衰退呢，会在40岁以后月经就会越来越的迟到呢？
从这张图形上我们可以看到呢，卵巢里边储备的实际的
卵泡的数量是一定的，这些卵泡消耗到一定的时候，它就 几乎就没有了，那么横坐标是年龄，
纵坐标是储备的卵泡的数量，那么我们可以看到 30岁以前这些数量都是非常的，就是丰盛的，所以那么
最佳的生育年龄应该是在20岁到30岁之间。
那么再晚一点儿，35岁，35岁以前它功能还OK，35岁以后，看见没有，就开始往- 下降了，
就是说这个卵巢里边储备的卵子的数量，它以及开始往下走。
40岁以后走的更明显，45岁以后哗啦一下就掉下来了，所以为什么我们说在
临床角度来说，35岁以后我们叫高龄的产妇，这种高龄产妇，她可以
出现一些，诸多的一些问题，包括就是流产率啊畸形率都明显的升高。
那么到了后面，就这种卵泡都这么耗竭了，想怀也怀不上了。就是
因为这种储备的卵泡有了明显的下降，所以才出现了身体里边雌激素的这样的一个，
一个减少，然后呢就是卵巢的功能下降了以后，月经就迟到了。
那么所以我们可以看到女性在卵泡的变化区是35岁以后逐渐下降，40岁以后
急剧下降，50岁以后几乎就耗竭了，所以50岁以后再怀孕的人就是非常
的少见了。当然我们平均的绝经年龄是多大岁数呢，49点几岁
就是国际上，几乎像各个国家和民族都没有太大的差别，正常绝经年龄是40到55
岁，对于每个个体来说，那只要在40到55岁之间绝经都OK。40岁以前绝经叫卵巢早衰，
55岁以后绝经叫晚发绝经。那导致卵巢功能
提前衰退，当然我们都很担心，会不会卵巢功能早衰啊，早衰了那不就早老了吗。
其实从一定程度来说，确实是女性的一个，人体的一个器官提前衰老的话，
其他的器官其实随之也会有相应的变化，那卵巢来说其实对于女性来说是一个非常重要的一个
女性生殖内分泌的器官，如果它衰退的话，其他的功能，脏器的功能随之衰退，也是这样的一- 个情形。
所以卵巢早衰是一个疾病，如果患有卵巢早衰的话，必须接受相应的性激素的治疗。
当然我们还要除外性激素治疗的iii症。有什么样的原因可以导致卵巢的提前的衰退呢- ？第一个
染色体的异常，这个说真是没有办法。
那卵巢功能受损，比如说一些因为一些恶性的疾病需要接受化疗，那化学药物
对于卵巢功能的影响是很明显的，不同的种类有不同的影响，一定要考虑到这一点，放疗对于
卵巢的直接的照射是会有影响的，还有腮腺炎、巨细胞病毒的感染也会对卵巢功能有影响。
另外自身免疫性的疾病，也就是说卵巢的这种自身免疫性的炎症导致卵巢功能衰退，
另外异常卵泡的发育导致提前的衰退，这些 我们都是应该考虑到，当然吸烟对卵巢功能也是有影响的。
那么性激素的变化来说又是怎么样的，让我们看一看
对于一个40岁左右的女性和28岁左右的女性来相比， 她们身体的激素有哪些方面的一些差异？
那我们可以看到，红色的线条是40岁的人，蓝色的线条是
28岁左右的女性，我们看一看，首先看雌激素，
那么这雌激素对于40岁左右的女性来说她雌激素是过高的。
为什么是过高啊，是因为这时候卵巢功能
有所下降，但是呢它的上级垂体 不高兴这件事情，使劲地把它往上提溜，
而它这时候还有一定的储备，能够接受住，接受住这个提溜，然后又给它
焕发起来了，所以总体来说它呈现为一个基数 雌激素过高的一个情形。那但是呢这时候
因为卵巢的这样一个储备功能下降了，它的卵泡的质量
差，那垂体对它调控以后呢，它无法进行一个良好的
排卵，无法进行一个选优的这样的工作，它没法排卵的话，它就没法产生孕激素。
所以这时候，这时候女性，40岁的时候，她体内的孕激素是减少的，
所以这时候的女性，她雌激素太多，孕激素太少，就容易子宫内膜
得到雌激素的滋养，而孕激素太少那它就是过度的生长，
导致了一个功能性的子宫出血，乱出血了，所以40岁的女性乱出血是特别多的。
那么这个时候我们也可以看到，它的垂体，也就是卵巢的上级，它去调控卵巢功能
这样的一个激素，也是处于一个旺盛的状态，叫卵泡刺激素 FSH，也就是卵泡刺激素，那么这种卵泡刺激素是一个亢奋的状态。
那么也就是说垂体处于一个很激动的状态，它认为卵巢，你怎么有点力不从心呢，
我要把你调动起来，你要过多的去分泌一些雌激素啊，好好给我干活儿，它说OK，来了我来- 了，分泌雌激素。
但是卵巢里边的这种卵泡质量差，它不能够被好好地调动起来，不能够去排卵，孕激素少。
那么这时候的黄体生成素在这里，黄体生成素说实话，也干不了多大的活儿。
那这个时候，说实话，它的黄体生成素的量不够，也是 没有能够很好地去促进这样的一个排卵，当然这是一个
卵巢局部分泌的一个叫 抑制素，那么这样的抑制素是卵巢局部调控的一个激素。
那么卵巢局部调控的一个激素本来是说 它在内部，卵巢功能干的很旺盛，卵巢就自己会说
别别别干那么多，要均衡一点儿，这个抑制素在正常
正常的女性的情况下，她卵巢功能很旺盛的情况下，这个抑制素也是很旺盛的。
但是呢，对于一个更年期的女性来说，她的 抑制素水平就会降低了，说的不要抑制了，卵巢你好好干吧。
所以那么她的抑制素水平就降低了。
所以我们可以看到这个红色的，40岁的女性卵巢 内部的这样一个调控机制，抑制的这样的机制下降了。
所以那就是说对于女性的一个卵巢功能这样的一个判断来说其实
最灵敏的应该还是一个抑制素。卵巢局部说， 诶，咱们现在不要抑制太多啊，好好干啊，要不然卵巢功能不好，
那个主人要生气。所以最灵敏的指标是抑制素，然后
是卵泡刺激素，最后我们采用这些激素来判断卵巢功能好还是不好，所以这个时候我们可- 以看到了
常见的一些疾病，功血、肌瘤和内膜异位症和腺疾病越来越，就是在四十岁是高发，但绝经以- 后就会减少了。
那么乳腺呈现一个萎缩的状态，所以这个时候女性可以体现到乳房的下垂，然后从组织学的
角度来说，这种腺泡是会，是会在呈现一个萎缩和间质萎缩这样的一个状态。
当然随着年龄的增长，乳腺癌的风险是有增长的，所以定期的检查非常的重要。
那么，随着激素的这样的一个减少，这个骨丢失越来越增加，那么这种骨丢失
以松质骨的丢失为最常见，这是我们的椎体，就是我们的脊椎骨，是撑着让我们直立的一个很- 重要的骨骼。
那么在正常情况下，它是一个很结实的很致密的，在缺乏了雌激素以后，
它就松质骨丢失，就呈现这种蜂窝状，所以呢就是，有外力的作用情况下它会被压缩。
这种压缩以后，大家想就会身高变矮啊，就会弯腰驼背啊，所以
身高变矮3CM提示骨质疏松，那么这个我们也可以看到五十岁左右的时候，
她是绝经期，她会有一些潮热出汗啊，这些更年期的症状。55岁以后，
那这些脊柱骨折的风险就比其他人，是比之前的
人就要增高了。那么我们可以看75岁以后脊柱后凸性这样骨折
导致弯腰驼背就已经是越来越常见了。
骨疏松， 也很容易发生股骨颈的骨折，这是我们那个
股骨啊，股骨是支撑我们站立的这个大腿这骨头。
大腿这骨头和骨盆相连的地方就叫股骨颈。
那在冬天滑倒摔倒以后就很容易发生这种股骨颈这样的
骨折，那么股骨颈骨折以后，这种疏松的骨质是很难愈合的。
那么女性在绝经以后，骨折的风险是高于男性的，在这张图上
我们可以看到，这个红色的是男性，这个蓝色的是女性，我们看这男性呢
在十几岁左右的时候骨折是高风险的，小男孩调皮了，容易骨折，后来就比较
平稳了，但是70多岁以后开始显著上升。女性呢也是，在小的时候呢有十岁左右
有个这样的一个高峰，后来呢，随着年龄的增长，在，你看50岁的时候和男性是一个
交点，那么从50岁以后她骨折的风险就开始高于男性了。所以在这里边其实是因为
一个激素的低落，骨质的丢失，导致她的这样一个骨折的风险的增加。那么
阴道萎缩性的一个改变，那么育龄女性来说，阴道的上皮是复层的，
是弹性很好的，是有皱褶的，而绝经以后，因为雌激素低落，她的这个
阴道上皮就变薄了，而且它表面就是变的很光滑，皱褶很少，
然后弹性也下降，这张图是一个示意图，那么我们可以看得到这是一个育龄的女性，它的- 这种上皮
是复层的，是鳞状的上皮，而且有比较多的皱褶，它的皮下的这样的一些组织
包括血管啊神经都是丰富的，那么对于一个绝经后的女性来说
全面的这样的一个萎缩，包括它的上皮基底层裸露，所以这时候女性可以有
绝经后的出血是因为阴道上皮的萎缩，尤其是在性交以后，它又可以
发生绝经后的出血，通过妇科检查，可以表面上看到阴道表面有些出血点。
当它皮下的这些组织，包括血管啊神经的分布都会减少，所以萎缩性的
阴道炎是很常见的，那么对于子宫来说，一个孕育下一代的宫殿来说它也有相应的萎缩。
从它的各个径线来说，我们可以看到有显著的一个变化。这是一个 未孕过的子宫，这是一个初产
的，这是多产的，这是绝经小于五年的，这是绝经大于五年的。
我们可以看到它径线的一个变化，那么未孕的子宫相对小一些，然后是多次
妊娠这样的一个子宫它的径线是最大的，然后绝经小于五年说实话就有所缩小，在绝经大于五- 年后就进一步地缩小。
所以我们可以看到这张图，这是一个育龄期的女性，她的，她的子宫肌壁是很肥厚的，而且就是
血液循环也非常的丰富，它足以去 妊娠，然后它的体积可以扩大一千倍，
去达到足月的妊娠，而且它的宫体的比例比宫颈的比例是2
比1，那么在绝经以后，这个子宫就变的萎缩，它的各个径线变小，
而且它的基层变薄，而且苍白，那么它的宫体和宫颈的比例是1比1。
这个我们可以通过一个宫腔镜看到子宫腔里边的情况，我们可以看到子宫内膜
上皮是特别薄的，还有散在的出血点，所以这个也是一个绝经后出血的一个
常见的原因，叫子宫内膜的萎缩，当绝经后出血我们一定要去考虑到有没有
一些子宫内膜癌的问题，当然还有子宫内膜的息肉它也可能造成出血。
那么尿道的变化也是很显著的，这个时候是因为 就是这些神经啊这种互相协调这样的一个关系，
急迫性的尿失禁，绝经以后发生率是明显的升高了，反复 泌尿系统感染的发生率也是明显升高，因为它局部的抵抗力是比较差的。
另外呢也可以发生膀胱和尿道的脱垂，那么我们可以看见一个绝经后女性的
一个会阴，它双侧小阴唇是萎缩的，然后它呈现一个豁开的状态。
尿道口也是松弛的，那么阴道口也是松弛，阴道里边的一些细菌，包括
肛门这些直肠来的这些细菌都容易在会阴部聚积，那么 就是通过这样的一个扩，就是一个松弛的尿道，就是反复
地导致就是尿道的炎症和膀胱的炎症。
那一些代谢指标的一些变化也是很显著的，那更年期的女性就
会抱怨说吃的不多，干的也不少，体重有明显增长，确实在这个时候基础代谢率发生了
改变，变低了，所以体重增长平均可以达到2.5公斤。
这时候发生向心性肥胖的这样的风险也是明显增加的。
脂肪重新分布，都分布到身体的中段，那么这样的一个分布在中段的
这样的一个脂肪，其实对她未来的心血管系统是非常的不利的。
那这时候，身体内部的代谢包括血脂、总胆固醇、甘油三酯和
低密度脂蛋白，对于这个血管的健康来说是不利的这样的一个血脂呈现一个上升的趋势。
而对血管有利的这样的一个血脂高密度脂蛋白呈现下降的趋势，那么总体而言在这个时候，
绝经以后，代谢综合症发病的风险是明显增加的，尤其是在绝经八年以后。
它的风险会增加2.7倍，那么这个时候因为神经地址的一些 一些问题，血压容易导致，容易波动，高血压的患病风险也增加。
所以这种代谢指标的一些变化，那么从临床角度来说，我们 让患者去关注到它的变化，而且要特别给患者提供建议。
那最基础的措施是改变生活方式，通俗地来说是管住嘴，
迈开腿，那么从饮食角度来说要有合理的膳食，从运动角度来说要有足够的这样的一个运动。
那么让身体的这种异常的改变呢就是延缓。
那么正是因为这些方面的一些改变，比如说代谢的一些指标的一些变化，包括一些血脂啊，
这些诸多的变化，那么对于女性的这些心血管疾病来说，绝经以后呈现出一个明显的一个上升- 的趋势。
那么成为女性健康的第一位的杀手，在这张图里边我们也可以看到
红色的柱子是女性的，那么她在50，55岁以后， 那么这些绝经5到10年以后，她的这种心梗的这种
问题是越来越的常见，跟男性来说确实也是同步的这样的一个增长。
那么这些问题实际上，那在围绝经期的时候如果我们着力进行一些管理的话，
那包括她的生活方式的改变，包括一些适当的一些药物的治疗， 那对于未来的这些心脏的健康来说是应该有好处的。
在这儿呢特别跟大家强调一点是血管，血管的 动脉粥样硬化斑块如果已经形成了是性激素治疗的禁忌症。
因为我们可以看到呢就是说这种动脉硬化的这种斑块它已经在血管里面形成以后，
它的表面上可以形成一个薄的一个纤维帽，那么这样的一个帽的话，它有时候会有一些
血小板啊诸多的这样一个聚积，那它是非常不稳定的，那么在
血流不稳定的情况下，它容易脱落，容易产生血栓，那么这时候如果再
增加了雌激素以后，那么血液的一些粘稠度发生了改变的情况下，
那么对于这些斑块的，造成继发的一个栓塞，那这种风险是增加的。
那这张图我们可以看到经过超声是可以看到颈动脉这样的一个斑块，从临床角度来说只要血- 脂有异常
的女性都建议应该做这种颈动脉的超声，看一看她有没有这种血管的这样的一个动脉粥样硬化- 斑块的形成。
那如果有动脉粥样硬化斑块的形成的话，那就不建议再用雌激素的这样的一个治疗，因为会增- 加心血管疾病的风险。
那在这儿有这么一张图，显得是比较复杂的一个图，当然是
用专业的医生如果在做一些科学的研究的时候，可以借鉴它，是一个国际公认的，
对围绝经期的一个各个期别分类的这样的一个详细的解释，在这里面我们可以
就是通过患者的一些月经的改变，一些激素的测定还有一些症状来
做相应的一个分类。那么因为时间的关系，不特别给大家讲解，如果大家感兴趣的话， 可以仔细的进行相应的阅读，所以我们可以体会到呢在
女性的更年期的时候发生了生理的改变还有一些病理的改变，所以说在这个时候要也特别要关-
注到她的 社会和心理的一些改变，那么这些改变
统共就会，就会让更年期这段时间变得是跟平时的时候是
非常的不一样，非常的需要去做关注，那么在这个时候如果更年期渡过平稳的话，
那么对未来的一些健康状况是非常有好处的，所以在这个时间段我们特别
就是建议要进行一些综合的管理，那么以便使得这些措施落在实处，收获健康的老年期。
好，这节课讲到这儿，谢谢大家。
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