更年期是女性必经生理过程。大约50%的女性在此时会遇到多种不适，影响生活工作质量，并因反复、多科就诊而增加家庭和社会负担；更年期也是多种老年疾病萌发的时期，是预防并延缓这些疾病进展的关键时期。本课程提供更年期综合管理方案，包括改善生活方式、合理用药等，并对相关知识进行系统讲解，突出精华和实用性。
乳腺癌患者的妇科问题
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From the course by Peking University
更年期综合管理
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绝经后乳腺疾病的防治
乳腺癌作为女性第一高发的恶性肿瘤,而绝经后的年龄又是乳腺癌的高发年龄,因此更年期的妇女应尤其注意预防乳腺癌,尽可能的减少乳腺癌发病的危险因素。本模块课程主要介绍影响乳腺癌的危险因素以及早期筛查的手段。
Meet the Instructors
白文佩主任医师，教授
北京大学第一医院
各位好，我们这节课的内容是乳腺癌患者的妇科问题。
对乳腺癌来说呢，也是女性最常见的，就是第一位发生的这样的一个
恶性的肿瘤。那在这个领域里面呢，我们特别
体会到是一个多学科合作的重要性。那在这个里边呢，我们可以看到，
对于女性而言，这个时候会有生理的这样的一个变化，另外呢也有些
疾病的参与。另外呢，对于乳腺癌的这样的一个治疗当中，它会有些相关的一些改变，
那首先从生理角度来说，对于一个女性来说，她 每个月来月经这是正常的现象，但是因为月经的来潮伴随着激素的这样一个
变化，另外呢，就是乳腺癌也是跟激素是密切相关的，所以这个时候，月经的来潮
会让女性会有这样矛盾的一个情形，那有激素对乳腺不好，如果不来月经，
没有激素，对身体可能又有些影响，所以也会有些心理方面的问题。当然那么还有一些良性的- 一些疾病，
还有一些恶性的一些疾病，我们也在里边一块也都得考虑到。
那么在乳腺癌的治疗当中，会有些相关的一些治疗，包括 手术啦，那手术当然就是乳腺该切这些，该做手术做手术。
那么对于化疗和放疗，以及一些其他的一些药物来说， 那么对妇科内分泌的影响，以及对
妇科一些器官的影响，我们都要考虑到它，所以在这里边， 特别体会到了一个多学科的合作的这样一些事情。那么对于一个
乳腺癌的女性来说，她最为敏感的一件事情是一个月经的一个改变。
那么首先让我们看看月经的改变怎么样是正常的，怎么样是不正常的。那么我们可以看到一些- 医学的定义，
对于停经的定义来说是什么，月经延迟了，延迟了10天到60天都不来，
这叫我们叫称为叫停经。那么什么叫闭经呢？ 就是月经延迟了有3个月到12个月都不来，这叫闭经。
不管什么原因，反正不来了。那绝经是说 月经呢要超过12个月都不来了，我们还是从临床角度来说，把它定义为是一个绝经。
当然内在还是会有一些内分泌的指标。那么对于一些出血，毫无规律的，
或者是淋漓不尽的，或是大量的出血，这种异常的出血的话，那我们要做相应的妇科的一- 些管理。
那么对于这种月经的不来，或者月经的异常，那这里边可能存在的问题有哪些？
第一个，妊娠。那第二个，卵巢功能失协调。第三个，卵巢功能的衰退。第四个，
是不是子宫发生了什么样的问题，包括良性和恶性的一些问题，另外，卵巢的一些病变，也- 可以导致
月经的异常，所以在这里边，存在了诸多的问题，有生理的问题， 也有病理的一些问题。那当然从临床角度来说，我们做评估的话，我们有以下的一些项目，
包括性生活的状况，那如果有性生活的话，那你要它是不是有妊娠相关的问题，
所以尿妊娠试验，这个很方便和快捷。
另外呢就是说，可以做性激素的检测，那么看看性激素的一个变化，必要的时候可以查一下
甲状腺的功能，另外呢妇科的彩超，TCT，包括妇科的双核震，都是非常的重要的。
那么对于一个异常的子宫出血来说，我们怎么样去判断它是异常的，那我们一步一步看。
总体来说呢，我们首先从一个周期来判断，什么叫周期呀？从月经的这一天，来的第一天算，- 到下次月经来的第一天算，
这叫月经的周期。那么周期的异常， 表现在哪些方面呢？比20天更短就来一次，还有比40天更长
来一次，以及闭经和绝经，这就是周期的一个异常。当然是
越是频发来的月经，月经周期越短，越容易有问题。那么经期和经量，
经期的定义是什么？每次月经来多少天，这叫月经期。那月经的量呢，我们通过，通常是通过
卫生巾使用的数量来进行一个判断，一个卫生巾上，一般的来说，我们平均把它算成，平均是- 5毫升的这样的一个月经血。
那么如果经期就是每次来月经超过七天，
通常可能有什么样的疾病呢？有黄体的功能异常，就是卵巢的功能不协调，也有可能是子宫
内膜有了问题，表现为月经的这样异常，当这些事情，我们都得做进一步的检查才能够判- 断出来。
如果月经量大于80毫升，也就是每次来月经超过15张卫生巾的话，同时可能
伴有血块啊，或者来完月经以后有头晕的症状啊，我们称为月经量大于80毫升，叫月经过多。
那么不规则出血是最值得我们警惕的一个事情，就是没有规律了，
一个是淋漓不尽，毫无规律，这样的话，通常可能是一些内膜的病变，包括
可能有一些内膜的癌症，当然那么性交后的出血，也就是接触以后的出血， 通常可能是宫颈疾病，或者萎缩性的炎症，当然这只是一个表面的一些
一些症状和一些疾病可能存在的内在的关联，我们必须要有 客观的一些检查。对于性激素来说，我们会有专门的
就是课程来做讲解，在这儿呢，只是跟大家去稍微的去
学习一下，怎么去读性激素的化验单。那么作为一个女性的这样一个激素的检验呢，
那通常我们会有就是六项，那么根据这样一个六项的结果呢，
初步去提示一些相关的妇科内分泌的情况，那我们解读的顺序呢，
是从垂体的激素，然后到其他的激素，然后到卵巢的激素，然后再做一个综合的分析，那么-
其中呢， 相应的一些激素的改变，和对应的一些疾病呢，在这儿都罗列出来了，如果大家有兴趣的话，
可以去学习我们相应的这样的一个课程。
那么除了这样性激素的一个检测时候呢，我们同时也会做
妇科的一个超生的这样的一个检查，我实际上体验的，就是说性激素的这样的一个化验，是看- 一些功能方面的改变，
那么做超生呢，是看一些结构方面的一些改变，有没有器质性的病变，
两个结合在一起，才能比较全面的判断一个女性的一个妇科健康状况。
所以超生的结果，我们通常是关注子宫，附件和后陷凹。
那么妇科的彩超，它的这样的一个做的过程当中，我们注意的
事项是哪一些。首选阴道途径，这样的话 会看的更清楚，或者在膀胱充盈下，如果没有性生活病史的话，
可以经直肠来做彩超。如果子宫提及都很大了，或者卵巢有很大的一个肿物，那么要经腹部
来做检查。什么时候做妇科的彩超，最好呢最好是在月经干净
七天之内，当然要是说老出血，月经干净不了，那就去做彩超呗，可以一到三个月再做复查，
不要这么急于的去做一些判断。那么对于子宫内膜状况的一个判断呢，
如果觉得看的不太清楚，可以先用孕激素给它撤退出来，清理以后再做彩超，会看的挺清楚的。
当然彩超也不是万能的，那如果觉得彩超看的不太清楚，可以再建议做个增强的核磁，
做进一步的检查。那对于子宫的超生来说，我们可以看到下述的情形。
那么正常的情况下，子宫内膜它是不增厚的，是均质的，没有占位，没有血流信号的。
那么不增厚的标准又是哪一些呢？绝经以后，小于5个毫米，绝经以前要小于15个毫米，- 当它应该
都还符合前述的一些标准，这才是正常的。那么通常来说，常见的一些子宫肌瘤，它表现为- 什么呢？
是边界清晰，低回升的肿块，那也就有环状血流信号，子宫肌瘤。
那么子宫腺肌瘤，也就是子宫内膜长到子宫肌层里边去了，常常会引起痛经，越来越厉害的痛- 经和月经量的过多，
它的超生会表现为什么呢？边界不清晰，高回声的团块，内部有散在的血流信号。
那么如果肌层当中有囊实性的一些占位，血流信号又不丰富，
边界又非常不清晰，我们要考虑到是不是一些恶性的病变，包括子宫肉瘤等等这些情形。当-
我们同时 也会，通常会提示到一些是子宫内膜，比如说内膜的息肉，子宫内膜的息肉的
超生的特点是什么呢？是高回声的，是形状不规则的，内部没有血流信号的，或者可以看到- 一个血管
从哪哪穿进去的这样一个情形。当然，子宫黏膜下的肌瘤又是什么样的表现呢？
它类似于子宫的肌瘤，是一个低回声的，形状相对规则的，边界有环状血流信号的，
这样的一个占位。当然我们总体来说，对于子宫超生来说，我们要很重点的要去看，
这些肌壁的病变和子宫内膜的这样的一个关系，我们然后再去分析，它的出血到底是不是
肌壁病变引起的，还是子宫内膜的病变引起来的。那么我们可以看看一些彩超的一些图例。
这是一个子宫，这是一个子宫，那么我们可以看到它的内部，它的子宫内膜是三线形的，
相对是比较正常的一个子宫。那么这样的一个子宫轮廓，我们可以看到它的内部，实际上的一- 个情形，
那么它的宫底有个不均质的这样一个回声，考虑到，考虑它可能是一个息肉。
那在这儿呢，是一个绝经后的一个子宫，它相对有萎缩了，
它子宫内膜非常的薄，宫腔有少许的一个积液。这个子宫就显得
比较丰满，它的内膜里边，已经没有正常的内膜的这样的一个形态了，
就是有明显的不规则的这样一个占位，边界也不清晰，
如果我们去测血流的话，发现里面血流挺丰富的，说实在话呢，这别是内膜癌。
那这个来说呢，是一个子宫内膜里边有一个高的一个回声。
回声可能是一个息肉。那么这张图片呢，我们可以看到，这是子宫的外形的轮廓，
这是子宫的内膜，在宫底呢，有一个低回声的球形的这样的一个
占位，那通常呢是一个肌瘤，当然这种彩超呢，我们还得结合
每个病人不同的情况，和不同的这样的切面再看。对于卵巢的超声来说呢， 我们可以看到以下的几个方面的问题：
如果卵巢是一个生理性的一个囊肿。因为卵巢每个月都得排卵了，它通常表现为是 单侧的，单房的直径是6个厘米的，
，那而且它里边呢通常是低回声的或者网状的不均质的回声。
一般来说三个月就会自然消失，所以看到卵巢囊肿，并不要惊慌失措，
有时候观察观察就可以，大家符合上述的标准。那卵巢的巧克力囊肿，也就是子宫内膜异位症- 的囊肿。
通常表现为什么？单侧和双侧边界呢不清晰，它里面呢是细小密集的点状回声
而且没有血流信号，周边可以看见卵巢上的组织，而输卵管的积水呢可以表现为腊肠样的狭长- 的回声。
它其内有低回声，而且呢没有血流信号。那当然我们可以对于卵巢
的一些肿瘤，我们还可以看到另外的一些情形。包括卵巢的浆液性的囊肿，
通常表现为是单房的，多为单侧的，但是它直径会 大于6公分，三个月或更长时间不消失，甚至缓慢地生长。
还有卵巢的粘性的囊肿呢，通常是多房的，双侧常见，直径会大于6公分。
三个月或者更长时间不消失或者缓慢地增长。当卵巢的恶性肿瘤就表现为很不友善了，囊食性
的，不规则的，内部血流信号很丰富的。常常会伴有腹腔的积液和一些卵巢肿瘤指标的一- 些增高。
所以这样的一个超声，我们可以看到它可以辅助对卵巢良恶性肿瘤进行鉴别诊断。
那么对于临床的角度来说，我们要特别注意去询问患者有没有卵巢癌的家族史。
另外呢，要关注她腹围的和卵巢肿瘤指标的一些变化。包括在这我可以看到，这个呢
是个正常卵巢的形态。它的周边有一个大的一个囊肿，边界清晰，内部回声很清亮。
它的后方有一些增强，所以说实话这是单侧的单房的这样一个囊肿，内部没有血流信号，
这感觉到像个良性的一个囊肿，甚至有可能是一个生理性的。当然咱们得动态的观察。
那这样的一个呢，这样的一个卵巢的形态呢，应该是我们常见的一个叫多囊卵巢，整个卵-
巢呢呈现 有项链样的分布的这样的一个小的一个的囊，多囊卵巢不排卵。当然这样的卵巢就很不友善了，
了，大圈，小圈，里面还有丰富的血流信号，还有囊食性，卵巢癌。
那么在整个这样的一个 乳腺癌的治疗过程当中，会用一些相应的药物，
去抑制卵巢的功能，去减少它产生的这样的一个雌孕激素，
对乳腺癌这样的一个疾病的一个刺激，
那么在整个治疗过程当中呢，那么这些药物说实话都是作用于下丘脑垂体和卵巢轴。
那有各式各样的药物，那么最经典的一个药物是他莫昔芬，也叫三苯甲氨，
三苯甲氨是治疗乳腺癌的一个金标准，说实话哈，那么
在三苯甲氨之外，还有其他的诸多的这样的一个选择。
那今天呢在这呢，我特别跟大家分享一个就是我们妇科也常用的一个药物：
就是GnRHa，就是抑制整个下丘脑垂体卵巢轴，那么抑制卵巢的
功能，以达到对乳腺的，这样的一个，有益的这样的一个作用吧。
那对于下丘脑卵巢轴呢，大家应该也相对是比较熟悉的，这是我们的
这是我们的脑子，那么它的下丘脑会分泌一些激素，
去调节垂体的功能，那么垂体分泌的激素通过血液循环来到卵巢，那这个卵巢在
垂体的指挥之下，它会就有卵泡的发育，乃至排卵，乃至黄体的形成。
在这过程当中，就会有雌孕激素的形成，最后导致了子宫内膜的周期性的生长和剥脱，
然后就来了月经。大家看到这个图片呢实际上就是很短期的卵巢
这样的一个排卵的这样的一个过程。那在这样的一个过程当中呢，如果我们
在临床当中用这样的一个药物叫GnRHa，叫促性腺激素释放激素
的类似物或者是一个抑制剂。那么去抑制整个这样的
一个轴，导致整个这样的一个轴处于一个抑制的状态，最后她也不会来月经。
身体里面的雌激素也会少，那么对乳腺也是友好的。
那么对于GnRHa的治疗作用来说，刚才已经提到了，是抑制整个下丘脑垂体卵巢轴，呈现-
低激素状态， 对乳腺癌和一些妇科疾病内膜异位症，腺肌病，肌瘤和功能性的子宫出血
都有良好的治疗的一个作用。那么可以抑制病灶，减少复发，有利于
我们的妇科的手术，另外是我们妇科手术之后
和之前做一些保守性的治疗。当然用GnRHa还有一些额外的益处，从妇科角度来说有继发-
闭经啦， 会让子宫肌瘤减少了，会让子宫腺肌病和内膜异位症，那么有所抑制，
然后让我们能够更好地更容易地去做手术，减少手术的并发症，手术以后再用这样的一个药物，
去控制这样的一个疾病的一个进程。那么对乳腺来说也是 有好处的。那么总体来说，GnRHa它有它的副作用和应对的措施。
那么因为我们知道它是抑制了整个这样的一个轴，处于低雌激素状态，所以会有更年期症状，- 所以我们可以用相应的一些药物
来缓解症状。包括使用些植物药，甚至有些人是用些性激素来缓解症状。
当用植物药没有性激素的活性，这样的话对整个GnRHa的疗效的保证应该是更好的。
当骨量丢失的话，我们要补充钙剂，锻炼和日照。泌尿生殖道萎缩的话，
局部使用些性激素，可以去做相应的一些治疗和缓解。
那么对于乳腺癌的患者，她用了GnRHa以后，同样可以出现类似症状，那么一些乳腺癌
的患者是用一年到两年的GnRHa，那么有这些副作用的话，我们可以做相应的应对。
当在使用所有的药物的时候，我们都要充分地告知患者，协商制定治疗的方案。
要特别强调，无论如何要获益大于风险，并且如果有副作用的话，来找医生，我们做及时- 的处理。
当我们也要看一看，化疗，对于卵巢功能的这样的影响。因为乳腺癌的患者会接受
很多，都可以接受化疗。那么这些化疗对卵巢功能是会产生影响的。那么药物种类
的不同，它作用是会有不同的。烷化剂对卵巢功能的影响，是最明显的，比如环磷酰胺、- 白消安和
氮芥对卵巢功能的影响是最大的，呃，甚至可以导致卵巢早衰。
那么足叶乙甙、阿霉素、长春新碱可能有一定程度的损害。
那么顺铂的总量如果超过400mg的话，可以导致不可逆的
损害。紫杉醇也可能对卵巢功能有严重的损害，所以我们可以看到呢，对于
这些化疗方案的选择，当然她最后的确定还是要基于乳腺癌的这样的
一个治疗。那么对于患者的这样的一个年龄的一个考虑，跟她的一些相应的一些交代，
以及对她后续的一些月经状况的一个管理来说。我们事先跟患者可以有充分的沟通。那么
对于一些化疗对卵巢功能的影响来说，也存在可逆性。
那么大约有70%的人在停药以后，卵巢功能有
恢复，当用这些化疗的时候 之前用GnRHa去抑制这些卵泡的这样的一个生长，让它
处于一个始级卵泡的状态的话，那么这些化疗药物对它的影响
会相对小的。所以那么对于40岁以前的女性，乳腺癌的患者那么用化疗的时候我们要
想一想有没有提供一些措施，来保护卵巢的功能，那么
用了化疗药物的时候，要告知患者对卵巢功能的这样的一个影响，
还有如果后续出现了一些卵巢功能衰退的问题，我们有什么样的办法去应对。
放疗对卵巢功能的影响也是存在的。当然这样的一个的放疗是直接对于卵巢的照射。
那么如果直接照射剂量对卵巢功能的影响，如果小于0.6Gy的话，几乎是没有影响的。
对于0.6-1.5Gy的话，对于40岁以上的女性来说，存在一定的影响，那么 1.5-8个Gy的话，
大约50-70%的15岁-40岁的 女性来说，她的卵巢功能会发生衰竭。
所以呢就是说对于局部的这样的一个照射来说，要看它的这样一个放疗的总剂量。
如果超过8个Gy的话，几乎所有的女性，她的卵巢功能都有下降。
那么这种放疗来说，是一个卵泡的丢失，是一个功能是不可逆的。
那么总体来说年龄越低，对这种放疗的就是这种抵抗
呢越强，可逆性就越好。当然呢，对于这种卵巢功能的监测来说，我们怎么去做呢？
可以看FSH变化，如果在放疗以后 两周FSH开始上升，提示卵巢功能就有下降了。
那么对于乳腺癌患者的妇科问题来说，我们小结一下。
第一是强调定期妇科检查的重要性，至少半年是应该查一次，
一个方面呢就是说，身体里面自然的一个变化，还有我们这些
治疗的过程当中，一些药物对一些妇科状况的一些影响。包括
我们刚才提到的一些三苯甲氨啊，这些药物的话，它有可能会导致比如子宫肌瘤和子宫
内膜的一些变化。那么我们对患者定期的这样的一个体检。包括对她不适症状的一些了解都是- 非常重要的。
另外要特别告知患者，关注异常的信号，包括 异常的子宫出血，盆腔包块的一些变化，子宫肌瘤的一些变化。
如果有一些相应的一些变化的话，那么我们是说多学科的去协商和合作，看看有没有
一些具体的一个治疗的措施。那么帮助患者安全 的去接受相应的一些乳腺癌的治疗，那么所以多学科的合作
是非常重要的。最终的目的是促进患者的健康。所以对于乳腺癌患者的妇科问题来说，
我们尤其要强调全人和全程的关怀。好，今天我们这节课就讲到这，谢谢大家！
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