各位好,我们这节课的内容是乳腺癌患者的妇科问题。
对乳腺癌来说呢,也是女性最常见的,就是第一位发生的这样的一个
恶性的肿瘤。那在这个领域里面呢,我们特别
体会到是一个多学科合作的重要性。那在这个里边呢,我们可以看到,
对于女性而言,这个时候会有生理的这样的一个变化,另外呢也有些
疾病的参与。另外呢,对于乳腺癌的这样的一个治疗当中,它会有些相关的一些改变,
那首先从生理角度来说,对于一个女性来说,她 每个月来月经这是正常的现象,但是因为月经的来潮伴随着激素的这样一个
变化,另外呢,就是乳腺癌也是跟激素是密切相关的,所以这个时候,月经的来潮
会让女性会有这样矛盾的一个情形,那有激素对乳腺不好,如果不来月经,
没有激素,对身体可能又有些影响,所以也会有些心理方面的问题。当然那么还有一些良性的- 一些疾病,
还有一些恶性的一些疾病,我们也在里边一块也都得考虑到。
那么在乳腺癌的治疗当中,会有些相关的一些治疗,包括 手术啦,那手术当然就是乳腺该切这些,该做手术做手术。
那么对于化疗和放疗,以及一些其他的一些药物来说, 那么对妇科内分泌的影响,以及对
妇科一些器官的影响,我们都要考虑到它,所以在这里边, 特别体会到了一个多学科的合作的这样一些事情。那么对于一个
乳腺癌的女性来说,她最为敏感的一件事情是一个月经的一个改变。
那么首先让我们看看月经的改变怎么样是正常的,怎么样是不正常的。那么我们可以看到一些- 医学的定义,
对于停经的定义来说是什么,月经延迟了,延迟了10天到60天都不来,
这叫我们叫称为叫停经。那么什么叫闭经呢? 就是月经延迟了有3个月到12个月都不来,这叫闭经。
不管什么原因,反正不来了。那绝经是说 月经呢要超过12个月都不来了,我们还是从临床角度来说,把它定义为是一个绝经。
当然内在还是会有一些内分泌的指标。那么对于一些出血,毫无规律的,
或者是淋漓不尽的,或是大量的出血,这种异常的出血的话,那我们要做相应的妇科的一- 些管理。
那么对于这种月经的不来,或者月经的异常,那这里边可能存在的问题有哪些?
第一个,妊娠。那第二个,卵巢功能失协调。第三个,卵巢功能的衰退。第四个,
是不是子宫发生了什么样的问题,包括良性和恶性的一些问题,另外,卵巢的一些病变,也- 可以导致
月经的异常,所以在这里边,存在了诸多的问题,有生理的问题, 也有病理的一些问题。那当然从临床角度来说,我们做评估的话,我们有以下的一些项目,
包括性生活的状况,那如果有性生活的话,那你要它是不是有妊娠相关的问题,
所以尿妊娠试验,这个很方便和快捷。
另外呢就是说,可以做性激素的检测,那么看看性激素的一个变化,必要的时候可以查一下
甲状腺的功能,另外呢妇科的彩超,TCT,包括妇科的双核震,都是非常的重要的。
那么对于一个异常的子宫出血来说,我们怎么样去判断它是异常的,那我们一步一步看。
总体来说呢,我们首先从一个周期来判断,什么叫周期呀?从月经的这一天,来的第一天算,- 到下次月经来的第一天算,
这叫月经的周期。那么周期的异常, 表现在哪些方面呢?比20天更短就来一次,还有比40天更长
来一次,以及闭经和绝经,这就是周期的一个异常。当然是
越是频发来的月经,月经周期越短,越容易有问题。那么经期和经量,
经期的定义是什么?每次月经来多少天,这叫月经期。那月经的量呢,我们通过,通常是通过
卫生巾使用的数量来进行一个判断,一个卫生巾上,一般的来说,我们平均把它算成,平均是- 5毫升的这样的一个月经血。
那么如果经期就是每次来月经超过七天,
通常可能有什么样的疾病呢?有黄体的功能异常,就是卵巢的功能不协调,也有可能是子宫
内膜有了问题,表现为月经的这样异常,当这些事情,我们都得做进一步的检查才能够判- 断出来。
如果月经量大于80毫升,也就是每次来月经超过15张卫生巾的话,同时可能
伴有血块啊,或者来完月经以后有头晕的症状啊,我们称为月经量大于80毫升,叫月经过多。
那么不规则出血是最值得我们警惕的一个事情,就是没有规律了,
一个是淋漓不尽,毫无规律,这样的话,通常可能是一些内膜的病变,包括
可能有一些内膜的癌症,当然那么性交后的出血,也就是接触以后的出血, 通常可能是宫颈疾病,或者萎缩性的炎症,当然这只是一个表面的一些
一些症状和一些疾病可能存在的内在的关联,我们必须要有 客观的一些检查。对于性激素来说,我们会有专门的
就是课程来做讲解,在这儿呢,只是跟大家去稍微的去
学习一下,怎么去读性激素的化验单。那么作为一个女性的这样一个激素的检验呢,
那通常我们会有就是六项,那么根据这样一个六项的结果呢,
初步去提示一些相关的妇科内分泌的情况,那我们解读的顺序呢,
是从垂体的激素,然后到其他的激素,然后到卵巢的激素,然后再做一个综合的分析,那么-
其中呢, 相应的一些激素的改变,和对应的一些疾病呢,在这儿都罗列出来了,如果大家有兴趣的话,
可以去学习我们相应的这样的一个课程。
那么除了这样性激素的一个检测时候呢,我们同时也会做
妇科的一个超生的这样的一个检查,我实际上体验的,就是说性激素的这样的一个化验,是看- 一些功能方面的改变,
那么做超生呢,是看一些结构方面的一些改变,有没有器质性的病变,
两个结合在一起,才能比较全面的判断一个女性的一个妇科健康状况。
所以超生的结果,我们通常是关注子宫,附件和后陷凹。
那么妇科的彩超,它的这样的一个做的过程当中,我们注意的
事项是哪一些。首选阴道途径,这样的话 会看的更清楚,或者在膀胱充盈下,如果没有性生活病史的话,
可以经直肠来做彩超。如果子宫提及都很大了,或者卵巢有很大的一个肿物,那么要经腹部
来做检查。什么时候做妇科的彩超,最好呢最好是在月经干净
七天之内,当然要是说老出血,月经干净不了,那就去做彩超呗,可以一到三个月再做复查,
不要这么急于的去做一些判断。那么对于子宫内膜状况的一个判断呢,
如果觉得看的不太清楚,可以先用孕激素给它撤退出来,清理以后再做彩超,会看的挺清楚的。
当然彩超也不是万能的,那如果觉得彩超看的不太清楚,可以再建议做个增强的核磁,
做进一步的检查。那对于子宫的超生来说,我们可以看到下述的情形。
那么正常的情况下,子宫内膜它是不增厚的,是均质的,没有占位,没有血流信号的。
那么不增厚的标准又是哪一些呢?绝经以后,小于5个毫米,绝经以前要小于15个毫米,- 当它应该
都还符合前述的一些标准,这才是正常的。那么通常来说,常见的一些子宫肌瘤,它表现为- 什么呢?
是边界清晰,低回升的肿块,那也就有环状血流信号,子宫肌瘤。
那么子宫腺肌瘤,也就是子宫内膜长到子宫肌层里边去了,常常会引起痛经,越来越厉害的痛- 经和月经量的过多,
它的超生会表现为什么呢?边界不清晰,高回声的团块,内部有散在的血流信号。
那么如果肌层当中有囊实性的一些占位,血流信号又不丰富,
边界又非常不清晰,我们要考虑到是不是一些恶性的病变,包括子宫肉瘤等等这些情形。当-
我们同时 也会,通常会提示到一些是子宫内膜,比如说内膜的息肉,子宫内膜的息肉的
超生的特点是什么呢?是高回声的,是形状不规则的,内部没有血流信号的,或者可以看到- 一个血管
从哪哪穿进去的这样一个情形。当然,子宫黏膜下的肌瘤又是什么样的表现呢?
它类似于子宫的肌瘤,是一个低回声的,形状相对规则的,边界有环状血流信号的,
这样的一个占位。当然我们总体来说,对于子宫超生来说,我们要很重点的要去看,
这些肌壁的病变和子宫内膜的这样的一个关系,我们然后再去分析,它的出血到底是不是
肌壁病变引起的,还是子宫内膜的病变引起来的。那么我们可以看看一些彩超的一些图例。
这是一个子宫,这是一个子宫,那么我们可以看到它的内部,它的子宫内膜是三线形的,
相对是比较正常的一个子宫。那么这样的一个子宫轮廓,我们可以看到它的内部,实际上的一- 个情形,
那么它的宫底有个不均质的这样一个回声,考虑到,考虑它可能是一个息肉。
那在这儿呢,是一个绝经后的一个子宫,它相对有萎缩了,
它子宫内膜非常的薄,宫腔有少许的一个积液。这个子宫就显得
比较丰满,它的内膜里边,已经没有正常的内膜的这样的一个形态了,
就是有明显的不规则的这样一个占位,边界也不清晰,
如果我们去测血流的话,发现里面血流挺丰富的,说实在话呢,这别是内膜癌。
那这个来说呢,是一个子宫内膜里边有一个高的一个回声。
回声可能是一个息肉。那么这张图片呢,我们可以看到,这是子宫的外形的轮廓,
这是子宫的内膜,在宫底呢,有一个低回声的球形的这样的一个
占位,那通常呢是一个肌瘤,当然这种彩超呢,我们还得结合
每个病人不同的情况,和不同的这样的切面再看。对于卵巢的超声来说呢, 我们可以看到以下的几个方面的问题:
如果卵巢是一个生理性的一个囊肿。因为卵巢每个月都得排卵了,它通常表现为是 单侧的,单房的直径是6个厘米的,
,那而且它里边呢通常是低回声的或者网状的不均质的回声。
一般来说三个月就会自然消失,所以看到卵巢囊肿,并不要惊慌失措,
有时候观察观察就可以,大家符合上述的标准。那卵巢的巧克力囊肿,也就是子宫内膜异位症- 的囊肿。
通常表现为什么?单侧和双侧边界呢不清晰,它里面呢是细小密集的点状回声
而且没有血流信号,周边可以看见卵巢上的组织,而输卵管的积水呢可以表现为腊肠样的狭长- 的回声。
它其内有低回声,而且呢没有血流信号。那当然我们可以对于卵巢
的一些肿瘤,我们还可以看到另外的一些情形。包括卵巢的浆液性的囊肿,
通常表现为是单房的,多为单侧的,但是它直径会 大于6公分,三个月或更长时间不消失,甚至缓慢地生长。
还有卵巢的粘性的囊肿呢,通常是多房的,双侧常见,直径会大于6公分。
三个月或者更长时间不消失或者缓慢地增长。当卵巢的恶性肿瘤就表现为很不友善了,囊食性
的,不规则的,内部血流信号很丰富的。常常会伴有腹腔的积液和一些卵巢肿瘤指标的一- 些增高。
所以这样的一个超声,我们可以看到它可以辅助对卵巢良恶性肿瘤进行鉴别诊断。
那么对于临床的角度来说,我们要特别注意去询问患者有没有卵巢癌的家族史。
另外呢,要关注她腹围的和卵巢肿瘤指标的一些变化。包括在这我可以看到,这个呢
是个正常卵巢的形态。它的周边有一个大的一个囊肿,边界清晰,内部回声很清亮。
它的后方有一些增强,所以说实话这是单侧的单房的这样一个囊肿,内部没有血流信号,
这感觉到像个良性的一个囊肿,甚至有可能是一个生理性的。当然咱们得动态的观察。
那这样的一个呢,这样的一个卵巢的形态呢,应该是我们常见的一个叫多囊卵巢,整个卵-
巢呢呈现 有项链样的分布的这样的一个小的一个的囊,多囊卵巢不排卵。当然这样的卵巢就很不友善了,
了,大圈,小圈,里面还有丰富的血流信号,还有囊食性,卵巢癌。
那么在整个这样的一个 乳腺癌的治疗过程当中,会用一些相应的药物,
去抑制卵巢的功能,去减少它产生的这样的一个雌孕激素,
对乳腺癌这样的一个疾病的一个刺激,
那么在整个治疗过程当中呢,那么这些药物说实话都是作用于下丘脑垂体和卵巢轴。
那有各式各样的药物,那么最经典的一个药物是他莫昔芬,也叫三苯甲氨,
三苯甲氨是治疗乳腺癌的一个金标准,说实话哈,那么
在三苯甲氨之外,还有其他的诸多的这样的一个选择。
那今天呢在这呢,我特别跟大家分享一个就是我们妇科也常用的一个药物:
就是GnRHa,就是抑制整个下丘脑垂体卵巢轴,那么抑制卵巢的
功能,以达到对乳腺的,这样的一个,有益的这样的一个作用吧。
那对于下丘脑卵巢轴呢,大家应该也相对是比较熟悉的,这是我们的
这是我们的脑子,那么它的下丘脑会分泌一些激素,
去调节垂体的功能,那么垂体分泌的激素通过血液循环来到卵巢,那这个卵巢在
垂体的指挥之下,它会就有卵泡的发育,乃至排卵,乃至黄体的形成。
在这过程当中,就会有雌孕激素的形成,最后导致了子宫内膜的周期性的生长和剥脱,
然后就来了月经。大家看到这个图片呢实际上就是很短期的卵巢
这样的一个排卵的这样的一个过程。那在这样的一个过程当中呢,如果我们
在临床当中用这样的一个药物叫GnRHa,叫促性腺激素释放激素
的类似物或者是一个抑制剂。那么去抑制整个这样的
一个轴,导致整个这样的一个轴处于一个抑制的状态,最后她也不会来月经。
身体里面的雌激素也会少,那么对乳腺也是友好的。
那么对于GnRHa的治疗作用来说,刚才已经提到了,是抑制整个下丘脑垂体卵巢轴,呈现-
低激素状态, 对乳腺癌和一些妇科疾病内膜异位症,腺肌病,肌瘤和功能性的子宫出血
都有良好的治疗的一个作用。那么可以抑制病灶,减少复发,有利于
我们的妇科的手术,另外是我们妇科手术之后
和之前做一些保守性的治疗。当然用GnRHa还有一些额外的益处,从妇科角度来说有继发-
闭经啦, 会让子宫肌瘤减少了,会让子宫腺肌病和内膜异位症,那么有所抑制,
然后让我们能够更好地更容易地去做手术,减少手术的并发症,手术以后再用这样的一个药物,
去控制这样的一个疾病的一个进程。那么对乳腺来说也是 有好处的。那么总体来说,GnRHa它有它的副作用和应对的措施。
那么因为我们知道它是抑制了整个这样的一个轴,处于低雌激素状态,所以会有更年期症状,- 所以我们可以用相应的一些药物
来缓解症状。包括使用些植物药,甚至有些人是用些性激素来缓解症状。
当用植物药没有性激素的活性,这样的话对整个GnRHa的疗效的保证应该是更好的。
当骨量丢失的话,我们要补充钙剂,锻炼和日照。泌尿生殖道萎缩的话,
局部使用些性激素,可以去做相应的一些治疗和缓解。
那么对于乳腺癌的患者,她用了GnRHa以后,同样可以出现类似症状,那么一些乳腺癌
的患者是用一年到两年的GnRHa,那么有这些副作用的话,我们可以做相应的应对。
当在使用所有的药物的时候,我们都要充分地告知患者,协商制定治疗的方案。
要特别强调,无论如何要获益大于风险,并且如果有副作用的话,来找医生,我们做及时- 的处理。
当我们也要看一看,化疗,对于卵巢功能的这样的影响。因为乳腺癌的患者会接受
很多,都可以接受化疗。那么这些化疗对卵巢功能是会产生影响的。那么药物种类
的不同,它作用是会有不同的。烷化剂对卵巢功能的影响,是最明显的,比如环磷酰胺、- 白消安和
氮芥对卵巢功能的影响是最大的,呃,甚至可以导致卵巢早衰。
那么足叶乙甙、阿霉素、长春新碱可能有一定程度的损害。
那么顺铂的总量如果超过400mg的话,可以导致不可逆的
损害。紫杉醇也可能对卵巢功能有严重的损害,所以我们可以看到呢,对于
这些化疗方案的选择,当然她最后的确定还是要基于乳腺癌的这样的
一个治疗。那么对于患者的这样的一个年龄的一个考虑,跟她的一些相应的一些交代,
以及对她后续的一些月经状况的一个管理来说。我们事先跟患者可以有充分的沟通。那么
对于一些化疗对卵巢功能的影响来说,也存在可逆性。
那么大约有70%的人在停药以后,卵巢功能有
恢复,当用这些化疗的时候 之前用GnRHa去抑制这些卵泡的这样的一个生长,让它
处于一个始级卵泡的状态的话,那么这些化疗药物对它的影响
会相对小的。所以那么对于40岁以前的女性,乳腺癌的患者那么用化疗的时候我们要
想一想有没有提供一些措施,来保护卵巢的功能,那么
用了化疗药物的时候,要告知患者对卵巢功能的这样的一个影响,
还有如果后续出现了一些卵巢功能衰退的问题,我们有什么样的办法去应对。
放疗对卵巢功能的影响也是存在的。当然这样的一个的放疗是直接对于卵巢的照射。
那么如果直接照射剂量对卵巢功能的影响,如果小于0.6Gy的话,几乎是没有影响的。
对于0.6-1.5Gy的话,对于40岁以上的女性来说,存在一定的影响,那么 1.5-8个Gy的话,
大约50-70%的15岁-40岁的 女性来说,她的卵巢功能会发生衰竭。
所以呢就是说对于局部的这样的一个照射来说,要看它的这样一个放疗的总剂量。
如果超过8个Gy的话,几乎所有的女性,她的卵巢功能都有下降。
那么这种放疗来说,是一个卵泡的丢失,是一个功能是不可逆的。
那么总体来说年龄越低,对这种放疗的就是这种抵抗
呢越强,可逆性就越好。当然呢,对于这种卵巢功能的监测来说,我们怎么去做呢?
可以看FSH变化,如果在放疗以后 两周FSH开始上升,提示卵巢功能就有下降了。
那么对于乳腺癌患者的妇科问题来说,我们小结一下。
第一是强调定期妇科检查的重要性,至少半年是应该查一次,
一个方面呢就是说,身体里面自然的一个变化,还有我们这些
治疗的过程当中,一些药物对一些妇科状况的一些影响。包括
我们刚才提到的一些三苯甲氨啊,这些药物的话,它有可能会导致比如子宫肌瘤和子宫
内膜的一些变化。那么我们对患者定期的这样的一个体检。包括对她不适症状的一些了解都是- 非常重要的。
另外要特别告知患者,关注异常的信号,包括 异常的子宫出血,盆腔包块的一些变化,子宫肌瘤的一些变化。
如果有一些相应的一些变化的话,那么我们是说多学科的去协商和合作,看看有没有
一些具体的一个治疗的措施。那么帮助患者安全 的去接受相应的一些乳腺癌的治疗,那么所以多学科的合作
是非常重要的。最终的目的是促进患者的健康。所以对于乳腺癌患者的妇科问题来说,
我们尤其要强调全人和全程的关怀。好,今天我们这节课就讲到这,谢谢大家!